余某,女,44岁,2013年4月11日初诊。

主诉:发作性心慌胸闷3个月余,加重半月。

病史:患者说,去年底十二月初八(2013年1月19日)因感冒在某诊所输液两天,第二天输液时出现严重的胸闷心慌症状,当时急去医院治疗后好转。此后,每周发病3~5次,无任何诱因就会出现胸闷心慌、惊悸,持续约2小时,服用速效救心丸等才能慢慢缓解。严重时胸中憋闷难受,出不来气儿,多次打120去医院经吸氧等治疗方才缓解。曾两次以疑似心肌炎住院治疗,加上在诊所的治疗,共输液约50天,疗效不好。近半月来,症状加重,平均每天都有发病,怕疾病突然发作而不敢活动,家务也无法干了,非常痛苦,听人介绍前来求治。

刻诊:阵发性胸中窒闷,心慌,惊恐,乏力,无汗,口渴口干,无口苦咽干,无恶寒发热,无头晕头痛,纳可,二便可,寐差。舌暗,舌体胖大边有齿痕,脉滑稍数,寸关弦尺沉。

心电图示:心率88次/分。心电图大致正常。心脏彩超无异常。

六经脉证解析:胸闷心慌,惊恐,乏力,舌体胖大边有齿痕,脉滑,脉沉弦,为太阴病,水饮上凌。

心慌,惊恐,寐差,脉沉,为少阴病,上焦心神不安。

六经辨证:太阴少阴合病。

病机:水饮停于中焦,逆于上焦。

治疗:苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤:茯苓40g,生白术20g,桂枝30g,炙甘草20g,杏仁20g,生龙骨、生牡蛎各30g,灵磁石60g,生姜30g(切片),大枣8枚(掰开)。因是外县人,来一趟不容易,就开了6剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,你开的这中药别看药少,疗效真是太好了,吃后发病次数减少了,发病时心慌胸闷也减轻了,但发病时,仍然有胸中窒闷的症状,有阵发性腹痛。

原方加橘枳姜汤:茯苓40g,生白术20g,桂枝30g,炙甘草20g,杏仁20g,生龙骨、生牡蛎各30g,灵磁石60g,枳壳20g,陈皮30g,生姜30g(切片),大枣8枚(掰开)。7剂,每日1剂,水煎分3次服。

三诊:精神好转,心慌胸闷明显减轻,已不惊恐,但有心烦,腹已不痛,口苦,舌暗,舌体胖大边有齿痕,脉沉弦。

六经脉证解析:心慌,舌体胖大边有齿痕,脉沉弦,为太阴病,水饮上凌。

胸闷,心烦,口苦,脉弦,为少阳病,枢机不利,气机失畅。

六经辨证:太阴少阴少阳合病。

病机:水饮上凌,枢机不利,气机失畅。

治疗:苓桂术甘汤合小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味:茯苓30g,桂枝20g,生白术15g,炙甘草15g,柴胡40g,黄芩15g,党参15g,旱半夏30g,生龙骨、生牡蛎各30g,灵磁石60g,生姜30g(切片),大枣8枚(掰开)。7剂,每日1剂,水煎分3次服。

上方共服14剂,痊愈。

六经方证病机辨析思路

心悸非常多见,原因很多,大多由禀赋不足、劳欲过度、久病失养、情志所伤等因素而致脏腑气血阴阳不足,心神失养,或瘀血、水饮、气郁扰动心神而发病。心悸有惊悸和怔忡二证,一般来说,惊悸多由外因引起,怔忡则属内因所伤。

在《伤寒论》和《金匮要略》中,关于惊悸的条文有二十多条。归纳起来,心悸的病机有三:

一是津血不足,心失所养,如《伤寒论》第177条的“脉结代,心动悸”,《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”,以及《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说的“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸”,等等。

二是水气凌心,如《伤寒论》第378条“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”,《伤寒论》第67条“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”,以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“夫病人饮水多,必暴喘满;凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气”,“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”,“水在肾,心下悸”,等等。

三是枢机不利,气机不畅,血行受阻,阳郁不达,气机逆乱,或日久致气滞血瘀,心脉瘀阻而悸。如《伤寒论》第318条所说:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,四逆散主之。”

该案主要是一派虚寒水饮上逆。凡见胸闷、心慌、惊悸者,就要考虑水饮上逆的病机。

一诊辨为太阴病,证属水饮停于中焦,逆于上焦,所以用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤化气利水降冲。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”茯苓杏仁甘草汤方证病机为中焦水气内停而逆于上焦。方中杏仁温降逆气的功能较强,《本经》说杏仁“味甘温。主治咳逆上气,雷鸣,喉痹下气,产乳,金创,寒心,贲豚”。合茯苓杏仁甘草汤主要是加强去上焦瘀饮而降逆气的作用。

《伤寒论》第64条说:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”第118条说:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤的方证病机为饮气上冲,心神不安。

《本经》说龙骨:“味甘平。主心腹鬼注,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。”

《本经》说牡蛎:“味咸平。主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节,杀邪气,延年。”

龙骨、牡蛎所治的“咳逆,泄利脓血,女子漏下”及“鼠瘘,女子带下赤白”等症,都是水饮所致。

桂枝有温通腠理而降逆气之功,龙骨、牡蛎有交通精神,镇惊悸、安心神之效,所以我临床上治疗心悸,不论阴证和阳证,常合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,疗效很好,这也是一个临床经验。

二诊患者仍然有胸中窒闷的症状,还有阵发性腹痛,这说明不仅有水饮上逆,还有气滞,有饮阻气滞的病机,就在原方基础上加橘枳姜汤。枳壳、陈皮、生姜温中去饮,通气降逆,相得益彰。

三诊时除仍然有太阴水饮上凌病机外,还出现了少阳枢机不利、气机失畅的病机,证变了,就要谨守病机,所以治疗也要有变,就据病机合用小柴胡汤畅达气机,以利祛除水饮瘀血。

作者:毛进军

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