刘某,男,42岁。2012年2月24日初诊。

主诉:阵发性心慌伴胸闷不适5年余,加重半月。

病史:5年前,患者因频发心慌伴胸部满闷不适在某医院诊为频发室性早搏二联律,曾间断服用酒石酸美托洛尔及胺碘酮治疗。时发时愈,每遇情志波动和疲劳等因素便发病。半月前因工作压力较大,又加之熬夜而发病,心慌频作,伴胸部满闷不适,乏力懒动。服西药并静点生脉针等7天,仍然发作。求治。

刻诊:频发心慌胸闷,困乏懒动,严重时卧起不安,纳差,眠差,时出虚汗,畏寒怕冷,口中和,大便溏,小便可。舌淡暗,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻。脉促,寸浮弱、关尺沉微弦。

血压140/80mmHg。心电图示:心率89次/分,频发室性早搏。

六经脉证解析:困乏,眠差,时出虚汗,畏寒怕冷,舌淡暗,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻,脉促,寸浮弱,关尺沉微,为少阴病。少阴里虚寒证,少阴中风证。

心慌胸闷,卧起不安,纳差,畏寒,口中和,大便溏,舌淡暗,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻,脉促,关尺沉微弦,舌质淡嫩,舌苔薄白腻,为太阴病,痰饮上逆。

六经辨证:少阴太阴合病。

病机:真阳亏损,营卫阴阳不和,寒饮上逆。

治疗:苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤化裁:茯苓40g,肉桂30g,生白术20g,炙甘草20g,生龙骨30g,生牡蛎40g,炮附子15g,灵磁石60g,生姜(切片)30g,红枣9枚(掰开)。4剂,每日1剂,浸泡1小时,文火煎1小时取汁600mL,分3次服。

二诊:患者说,服1剂后心慌胸闷即见减轻,4剂服完,诸症好转,已停服西药及输液。仍畏寒,特别是前胸和腰部,眠差,上方炮附子加至20g,加干姜30g,炒枣仁30g,煎服法同上。共服药12剂,诸症消失。

六经方证病机辨证思路

该案患者系久病阳虚寒盛,水饮上凌于心,心神不敛,复有营卫阴阳不和。治疗重在温化寒饮,镇惊安神,兼以调和营卫阴阳。方以苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加附子。

《伤寒论》第67条说:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆,而虚寒不重,主要功能是温化水饮、降水逆,治疗水饮上凌所致的心悸正对病机。合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通阳气,祛水饮结聚,镇惊安神。

以肉桂易桂枝,意在加强温里祛寒通血脉之力。

因蜀漆有小毒且不常用,药房不进货,故以茯苓代替,茯苓可祛水饮结聚上逆而宁心,《本经》说茯苓:“味甘平。主胸胁逆气,忧恚惊邪,恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,口焦舌干,利小便,久服安魂魄养神,不饥延年。”

龙骨、牡蛎大剂量应用能有效地收敛浮越之阳,镇惊安神。

《本经》说附子:“主风寒咳逆邪气,温中”,加之意在加强温真阳、化寒饮、降逆气之力。

二诊时,虽已见疗效,但仍然畏冷,三焦皆见阳气不足,说明病较重而上方附子量轻,原方加重炮附子的量,再加干姜,暗合四逆汤意,以加强温里扶阳化饮之功。

加炒枣仁30g,以助阴潜阳、宁心安神。近代医家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,谓其为强心治悸之对药。该对药温阳和营,温而不燥,共奏潜镇浮阳、养心安神之功。

该案患者比较年轻,所以用药量偏大一些,但药物配比基本上是按照原方的配伍比例,这样疗效会更加显著。

作者:毛进军

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注