刘某,女,51岁。2012年4月16日初诊。

主诉:发热伴心慌乏力20余天。

病史:患者20天前因感冒输液后曾大汗淋漓,此后一直不稳定性发热。每天于上午9点左右便开始发热,持续到下午5点左右逐渐退热,体温最高38.6℃,最低37.5℃,热起时即感心慌难受异常,曾多方治疗无效,求治。

刻诊:发热,体温37.8℃,心慌不适,无胸闷,无头晕头痛,身痛,身困乏力,无精神,时畏风,虚汗阵作,轻度干咳,纳可,眠可,口苦咽干,心烦,无干呕恶心,大便可,小便黄,舌暗苔白水滑,脉数,双寸浮,左关尺弦,右关弦尺沉。

X片示:两肺纹理增粗。心电图示:窦性心律,心率96次/分,大致正常心电图。心肌酶谱无异常。

六经脉证解析:定时发热,虚汗,口苦咽干,心烦,小便黄,脉弦数,为少阳中风证。

心慌,身困,无精神,虚汗,干咳,舌苔白水滑,脉沉弦,为太阴病。

定时发热,身痛,畏风,虚汗,脉寸浮,为太阳中风证。

六经辨证:少阳太阳太阴合病。

病机:邪犯少阳,表里不和,营卫不和,水饮上逆,湿饮蕴表。

治疗:柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤加味:柴胡40g,茯苓40g,黄芩15g,党参15g,旱半夏20g,炙甘草20g,生白术20g,桂枝30g,白芍30g,生姜30g(切片),红枣8枚(掰开)。3剂,每日1剂,浸泡半小时,煎取药汁600mL,分3次服。

二诊:药后体温逐渐趋于正常,心慌、身困痛等症明显减轻,又服3剂痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案系外感误治,大汗后表证未除,又入少阳,并伤及中焦太阴,以致营卫不和,枢机不利,水饮内停上逆并蕴于肌表。

脉证合参,既有邪犯少阳、表里不和的少阳病,又有邪仍在而表未解、营卫不和的太阳中风证,又合有湿饮蕴表的太阴中风证,并伴太阴水饮上逆于上焦之证。主证为少阳病。

《伤寒论》第146条说:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方证病机为:表邪未解,邪犯少阳,表里不和,营卫不和兼夹湿饮蕴表。

因为少阳病、太阳中风证皆有定时发热之见症,所以该案主用柴胡桂枝汤既和里达表、疏解少阳,又调和营卫、宣散风邪,共奏退热止汗止痛之功。柴胡桂枝汤还有温通化饮而治身痛身困的功效。

该案水饮上逆并犯表,但没有真阳亏损,仅用柴胡桂枝汤除饮力度不够,需要合上苓桂术甘汤加强温化水饮降逆之力,并兼以解表。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”

《伤寒论》第67条说“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆。该方不仅能治疗太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩、胸胁满闷等症,而且能治疗水饮上凌于心而出现的心慌悸动之症。由此可以看出,以辨方证病机的思路和方法治病能够拓宽经方应用的范围。

方证病机皆相应,所以只服药6剂,即获痊愈。患者非常叹服中药的疗效,说已花费近千元没有治好发烧心慌,在我这里仅仅几剂药就治好了,今后有病一定先来看中医。

作者:毛进军

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