贺某,女,40岁,2013年1月4日初诊。

主诉:发热1月余。

病史:1个月前,患者受寒感冒,头痛身痛发热乏力,当时发热最高38.3℃,经口服抗生素及退热药等治疗,又输液4天,其他症状消失,但发热不见好转。每天早晨7、8点开始发热,服退热药可出汗退烧,不服药有时也可退热。晚上6点多又开始发热,比较有规律,热度在37.5℃左右。

每次发热前先感到全身畏冷无汗,发热时就不冷了,但身困乏力不想动,总想睡觉。1个月来,断断续续吃过不少抗生素及退热药,又打过1周的静脉点滴,没有明显疗效,曾去某医院拍X片和血常规等检查,以及去结核病防治所做过结核菌素试验、痰培养等检查,排除了肺结核和血液病等疾病。求服中药治疗。

患者既往体质素虚,易患感冒,但患者说,以往患感冒发热治疗时,从来没有这么缠绵过。

刻诊:精神差,发热,发热前畏寒,发热时不冷,乏力困顿,四肢困懒,不想活动,头懵痛,无头晕,无身痛关节痛,口干渴想喝热水,晨起有清稀白色痰但不多,易患口腔溃疡,无口苦咽干,无汗出,纳可,眠可,二便可,舌淡苔薄白,脉细稍数,寸浮弱关尺沉。体温37.3℃。

六经脉证解析:精神差,低热,发热前畏寒,乏力困顿,不想活动,头懵痛,无汗,口干渴想喝热水,易患口腔溃疡,舌淡苔薄白,脉细稍数,寸浮弱关尺沉,为少阴伤寒证。真阳亏虚,寒邪困表。

四肢困懒,晨起有少量清稀白色痰,舌淡苔薄白滑腻,脉关尺沉,为太阴水饮。

早晨7、8点和晚上6点多定时发热,脉寸浮弱,为桂枝汤证。

六经辨证:少阴太阴合病。少阴伤寒,太阴中风。

病机:真阳不足,寒邪困表夹饮,营卫不和。

治疗:麻黄细辛附子汤合桂枝汤:炮附子12g,生麻黄12g,细辛12g,桂枝20g,白芍20g,炙甘草10g,生姜30g(切片),大枣7枚(掰开)。4剂,每日1剂,水煎分2次服。晨起6点以前服1次,下午5点左右服1次。

二诊:患者来诊时很高兴,说服药后有劲儿了,服第3剂药时基本上不发热了,药已经见效,效不更方,开原方又服4剂,痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者长期低热,也检查不出任何器质性病变,血象也不高,治疗很棘手。

患者素体阳虚,平时就易患感冒,还易患口腔溃疡。从患者一系列脉证表现上看,属于阴证是无疑的,那么,属于哪一经的阴证呢?

患者当初是感受风寒之邪而病,因滥用抗生素和输液等长期治疗更伤阳气,真阳不足,寒邪困表,缠绵不愈,脉证表现为少阴伤寒证。

《伤寒论》第301条说:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”该证用麻黄细辛附子汤正对证候病机。

而定时发热的症状,为桂枝汤营卫不和之证,再加之患者有四肢困懒、晨起有少量清稀白色痰、脉关尺沉等证候夹杂,应将定时发热的桂枝汤证归于太阴中风证。

《伤寒论》第274条说:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。”这样定位,比较容易将证候归类,选方治疗思路清晰。而且太阴中风也可以用桂枝汤辨治,如《伤寒论》第276条所说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”

《伤寒论》第54条说:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”这个脏无他病是内里的脏腑没有病,只有表证,每天定时发热汗出,这也是肌表营卫不和问题,可用桂枝汤在发热前服用,除去肌表的邪气,使卫气开合正常而病愈。

该案虽然发热时没有汗出,但定时发热并服退热药时出汗,也是营卫阴阳不和,可以用桂枝汤。

该案主证还是麻黄细辛附子汤证,所以,用麻黄细辛附子汤可起到温阳解表、温化寒饮而退热的主要目的。

口干渴欲饮热水、易于患口腔溃疡的证候,皆是真阳虚损之证。阳虚寒饮盛,不能化水饮为津液,津液不能上承而口渴;下焦虚寒迫真阳上浮可致口腔溃疡。对这些症状,切不可不详细辨析就孟浪认为是热证而滥用寒凉。真阳浮越可用附子、甘草治疗,“二物相需并用,亦寓回阳之义……亦寓伏火之义”(郑钦安《医理真传·卷二》)。

作者:毛进军

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