喻某,女,42岁,2013年7月3日初诊。

主诉:心慌乏力伴胁腹胀痛20余天。

病史:患者20天前因感冒发热输液治疗3天,其中用药有地塞米松针、清开灵针等,输液后热退了,但出现了心慌、极度乏力、胁腹胀痛、动辄出大汗(以上半身为重)、心烦焦虑等症。曾在某县医院以心肌炎、胆囊炎住院治疗10天,不仅疗效不佳,而且症状有所加重。又去市某医院检查,并无明显阳性体征,亦要求患者住院治疗观察。患者不想再住院了,经人介绍找我治疗。

刻诊:心慌,极度乏力不想动,头晕,头痛,胁胀痛,右侧乳腺胀痛,右下腹阵痛不适,双手胀,自诉双手肿胀,但无实质水肿。动辄大汗,心烦焦虑,寐差口苦,咽干,口黏,口渴不欲饮,纳差,即见饭不想吃,无恶寒发热,无干呕或呕吐,大便可,小便频、热,量少。舌体胖大边有齿痕,舌尖红,苔白滑,脉弦细数,尺沉。

心电图示:大致正常心电图(V4、V5、V6S-T低平)。心肌酶谱:CK-MB46(正常0~25),其他指标在正常范围内。

六经方证解析:口苦,咽干,不欲饮食,心烦,出虚汗,脉弦,为少阳病。少阳枢机不利,少阳中风。

胁胀痛,右侧乳腺胀痛可视为“胸胁满微结”,为气机不利、寒热错杂互结。

胁胀痛,右侧乳腺胀痛,右下腹阵痛不适,也是少阳“邪高痛下”的证候表现。邪高痛下,即病邪的病位偏高而疼痛的症状偏下。

头晕,心慌,极度乏力,纳差,双手胀,口渴不欲饮,舌体胖大边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细,为太阴病,水饮内停上逆。

心烦焦虑,口渴,舌尖红,脉数,为阳明病,上焦里热。

小便不利,水热互结于下焦,亦为阳明病。

六经辨证:太阴少阳阳明合病。属厥阴病,寒热错杂偏于里虚寒。

证候病机:阴阳不和,枢机不利,水饮上逆于上焦,水热互结于胸胁及下焦膀胱。

治疗:柴胡桂枝干姜汤合猪苓汤:柴胡40g,桂枝20g,干姜15g,天花粉30g,黄芩20g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草15g,猪苓20g,茯苓30g,泽泻30g,阿胶15g(烊化),滑石30g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说疗效奇好,服药期间症状一天比一天减轻。小便频、热而量少的症状基本消失。仍然心慌,头晕不适,但有所减轻。上方去猪苓汤,加泽泻汤,暗含苓桂术甘汤。

处方:柴胡桂枝干姜汤合泽泻汤、苓桂术甘汤:柴胡40g,桂枝20g,干姜15g,天花粉30g,黄芩20g,生龙骨、生牡蛎各30g,炙甘草15g,茯苓30g,泽泻40g,生白术15g。4剂,每日1剂,水煎分3次服。

三诊:患者说,第一次来就诊的时候感觉非常痛苦,不想动,现在已经能干家务活了,精神好多了。又服4剂痊愈。

六经方证病机辨治思路

本案主要为半表半里阴证的柴胡桂枝干姜汤证,也就是厥阴病,厥阴中风证。

《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

柴胡桂枝干姜汤的方证病机为枢机不利,阴阳不和,表里不和,兼夹水饮内结。柴胡桂枝干姜汤寒热并用,能调和阴阳表里,温化水饮,温阳生津,主治寒热错杂、寒多热少或上热下寒的厥阴病。这个方子临床应用广泛,用好了,疗效非常明显。

该案主要以柴胡桂枝干姜汤调和阴阳表里,疏畅气机,温化水饮。

《伤寒论》第223条说:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”

猪苓汤方证病机为阳明热与太阴水饮互结,津血受损,与该案部分证候病机相应,所以一诊合用猪苓汤清阳明水热互结而利尿生津。

猪苓汤是太阴阳明方,有清热化气、养血利水的功能,药仅五味,但用药精当,配伍严谨。方中多是甘寒的药,能清热利水,又能养血,是通过利水而使热消,所以对于湿热互结的病证,能起到清热化气、渗利水湿而不伤阴,养血生津而不敛邪的良效。

猪苓汤临证多用于小便不利或淋沥、口渴欲饮等证候。对泌尿系统疾病如泌尿系感染、尿路结石、肾盂肾炎等症,凡辨证属于气化失司、水(湿)热互结、津血受损的,疗效都很好。我临床上常用这个经方。

二诊去猪苓汤是因为阳明水热互结于下焦的症状已经解除。加泽泻汤、苓桂术甘汤,主要是清水热,除水饮上逆,并温化水饮,重点治疗心慌、头晕等症。

作者/毛进军

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