钟某,男,48岁。2013年6月18日初诊。

主诉:发作性胸闷憋气伴头懵眼昏6年,再发并加重1周。

病史:6年前,患者晚间与朋友聚会时饮酒过量,回去睡觉时浑身是汗又没有任何覆盖,睡前开启的电扇吹了一夜,第二天即感胸闷难受,双下肢不时晃动,一阵阵自觉有一股气从腹部上冲至胸部,憋得缓不过来气,难受异常,心烦急躁。当时,去医院也没有检查出来是什么病。经服药输液(用药不详)后好转。此后,每年发作十多次,感冒时发作更加频繁。每次发作持续3~5天不等,每天发作7~8次,发作时间持续1分钟左右,可以自行缓解,但反复发作,非常痛苦。曾到处求治,中西药都用过,基本没什么疗效。

1周前又因感冒而发病,这次发病持续时间较长,发作时就自行服用速效救心丸,有时也可缓解。去医院也还是没有检查出任何阳性体征,按神经官能症治疗无效,来诊。

刻诊:阵发性气冲至胸,憋闷难受,发病时头懵眼昏,心烦,双下肢隔20分钟左右晃动一次,无恶寒发热,出汗较多。口不苦不干不渴,无胸胁疼痛心下痞满。纳可,眠差,二便可。舌暗淡胖,边有齿痕,苔薄白水滑,脉寸浮关弦尺沉。有嗜烟酒史。

血压130/80mmHg。心电图提示:大致正常心电图。心脏彩超提示:各项指标在正常范围内。胸部X片提示:双肺纹理增粗。

六经脉证解析:出汗多,舌苔薄白,脉寸浮,为太阳中风证。

气从腹部上冲至胸而胸闷憋气伴头懵眼昏,舌淡胖,边有齿痕,苔薄白水滑,脉关弦尺沉,为太阴水饮上逆。

六经辨证:太阳太阴合病。

病机:营卫不和,下焦阴寒之气夹水饮上逆。

治疗:桂枝加桂汤合茯苓桂枝甘草大枣汤:桂枝40g,白芍20g,炙甘草15g,生姜20g(切片),大枣10枚(切开),茯苓50g。3剂。每天1剂,水煎取汁450mL,分3次服。

二诊:患者说疗效非常好,1剂药服后就大为见轻,气从腹部上冲至胸而胸闷憋气眼昏的症状基本上没有再发作了。

患者后来又复诊3次,因该患者仍然有头懵和下肢不时晃动,就在桂枝加桂汤合茯苓桂枝甘草大枣汤的基础上,又加炮附子20g,生白术20g,暗合真武汤,服用9剂,诸症基本消失。

六经方证病机辨析思路

由此案来看,是《伤寒论》中的一个特定的病:奔豚。奔豚是一个以取象比类思维方法来命名的病证。豚即猪,奔豚是以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽的证候。奔豚病时发时止,发作时非常痛苦。

奔豚这个病证虽不多见,但从古至今一直存在,而西医对此病查不出任何阳性体征,就只能归属于神经官能症的范畴,治疗也没有任何好的方法。中医辨治这个病是有优势的。

《金匮要略·奔豚气病脉证治》中说:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”这就是说,奔豚气病机是惊恐而致上焦心气虚馁,中下焦气机乘虚上逆。正如《内经》所说:“惊则气乱。”

《伤寒论》第117条说:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”这也证实奔豚发病是因火针开泄腠理,汗孔大开,肌表与上焦皆虚,大汗伤津且寒邪从针处入侵,阴寒内盛夹下焦水饮上逆所致。胡希恕先生阐释说:“奔豚,为剧烈的气上冲。”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)

该案治疗主方就是桂枝加桂汤合茯苓桂枝甘草大枣汤。

《伤寒论》第65条说:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”这一条主要是说过汗后中虚,水饮上逆,欲作奔豚。奔豚病水逆者多见。茯苓桂枝甘草大枣汤方证病机为水饮上逆,不论欲作奔豚还是奔豚发作后,都可以应用。

本案为酒后汗出复感风寒之邪而致病,系因外感诱发,桂枝加桂汤方证病机为阴阳不和,下焦阴寒之气夹水饮上逆,正合该案证候病机,所以用桂枝加桂汤调和营卫,降冲逆气。再合茯苓桂枝甘草大枣汤,化水饮,降冲逆。茯苓“主胸胁逆气”(《本经》),所以方中重用茯苓在于加强化饮降逆力度。

《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”真武汤方证病机为真阳虚而水饮盛,水盛血虚,血不养筋,所以会振振欲擗地,与该案证候病机相合,所以合用真武汤以加强温阳化饮之效。

合病就用合方,合理的合方能加强疗效,既调和营卫,又化饮降逆,相得益彰,故取效快捷。

作者:毛进军

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