近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊,对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习,再一次对胡(希恕)——冯(世纶)体系有了更深理解,结合临床,对《伤寒论》中有些条文有了新的体会,与大家分享,有不足之处请同道多多指正。

近几年来有很多人用手机发来面部、舌部及身体其它部位的照片请我诊病,或者述说一些症状请我诊病,或者以一西医病名、一个检验报告请我诊病,除一些危重病人详细问诊,并指导其家人触诊,腹诊帮助诊治以外,我多以四诊不全而婉拒,因为我认为中医的任何辨证方法都离不开四诊,脱离了四诊,辨证不可能十分准确。以下是我的一些浅见,仅供参考。

一、四诊是经方六经八纲辨证判断症状反应特点的基本手段。

临证四诊一定要做的全面,望、闻、问、切缺一不可,运用四诊,搜集病情,根据症状反应,判断病性,病情,辨六经,辨方证,遣方用药,最后达到治愈。所以,经方家,临床家胡希恕先生论述道“中医治病,辨证而不辨病,故称这种治病的方法,谓为辨证施治,亦称辨证论治······而只能凭借人们的自然官能,于患病机体的症状反应上,探索治病的方法。”由此可知,预知患病机体的症状反应特点,必须四诊全面,预想辨证准确,必须四诊到位。

冯世纶先生说“经方的发展史和理论,主要是根据症状反应总结的治病经验。”这更足以说明四诊的重要性,四诊不全,无法判断患病机体的症状反应特点,无法总结治病经验。今仅凭西医的一个病名,一张化验单,一个面象、舌象图片诊病,缺少辨证依据,更不用说疗效啦。

《伤寒论》第153条“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭。无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。”是通过四诊,依据症状反应判断疾病的轻重的。第295条“少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。”是通过四诊,依据症状反应判定病情的严重程度的。

《金匮要略·黄疸病脉证并治》“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下之”是通过四诊,依据症状反应确定治则的。四诊不全,如何知道患病机体的症状反应吗?不知症状反应特点如何判断病情之轻重缓急?如何定治则而遣方用药?只凭西医病名,一张检验单,或舌诊、面诊能治好病吗?

二、经方辨证依据症状特点,经方确定病名,判断六经传变,依据症状特点,离不开四诊。

经方家胡希恕先生提出《伤寒论》的六经来自八纲是有依据的。《伤寒论》中六经的证名是以症状反应命名的,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”这就告诉我们,患病机体有哪些症状特点是太阳病,有哪些症状特点是中风······,以此类推,可知经方辨证是依据症状特点的,经方确定病名也是依据症状特点的。四诊不全,如何辨八纲?如何辨六经?如何根据症状特点确定病名,辨方证呢?

《伤寒论》第4条“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若烦躁,脉数急者,为传也。”又如第5条“伤寒二三日,阳明,少阳证不见者,为不传,”再如第16条“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝汤不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这明确说明,判断六经传变是根据症状特点,这些症状需要四诊完备。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是对四诊的总结,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是经方治病的总原则。

三、辨方证更不能脱离四诊。

方证是经方理论的重要组成部分,是经方辨证的关键。经方家,临床家胡希恕先生强调“六经和八纲虽然是辨证的基础,并且基于此基础,可制定施治的准则······因为中医辨证不仅仅是要辨六经八纲,而更重要的是还必须通过它们,以辨方证的适应证。”也就是说每个方剂都有它固有的适应证,这些适应证必须通过四诊来确定,只凭一个面诊或一个舌诊或一个手诊是确定不了的。

“方证是六经八纲辨证的继续,即辨证的尖端,中医辨证有无疗效,其主要关键在于方证是否辨证准确。”也就是说,经方辨证施治,治病最终落实到方证上,四诊不全又如何落实到方证上呢?

四、判定患者服药后的反应,和判断疾病的预后依据症状反应,离不开四诊。

《伤寒论》桂枝汤方证是通过四诊,辨证分析得出的,服药后的反应是否正常也是通过四诊判断的,桂枝加桂汤方证,桂枝加芍药汤方证,桂枝加附子汤方证皆是如此。《金匮要略·黄疸病脉证并治》女劳疸,服硝石矾石散后,“病随大便去,小便正黄,大便正黑,是候也”是通过四诊,依据症状反应判断用药有效及病愈的。《伤寒论》第37条“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者外已解也。设胸满痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。”是通过四诊,依据症状反应判断预后及传变,定方治疗的。

关于六经欲解时应是有些患病机体症状反应与时间的巧合,它不是疾病发生,发展,痊愈的一般规律,如果是患病机体症状反应与时间的吻合也是通过四诊来判定,以“理学家玄空推论”并不可靠,以今之以一个检验报告,一个西医病名,或某氏之舌诊、面诊、手诊等单一手段,未经四诊合参不能判定为何经何证,更不能辨方证而遣方用药,还论什么六经欲解时呢?

作者:王宪武

单位:北京隆源中医门诊

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