说起六味地黄丸,我觉得社会上用的都泛滥了,似乎人人都会用。一说肾虚,不辨阴阳寒热都买六味地黄丸;一说能治糖尿病,不管虚实寒热就服六味地黄丸;一说能长寿,不分体质好坏就服六味地黄丸。

更有甚者,我经常瞧见一些中医,把脉男性,十人九肾虚,一开药就是六味地黄丸,真是令人啼笑皆非,简直是把六味地黄丸视为万金油,无所不能。我真为中医被这些人庸俗化而担心。

除了一知半解的人在乱用六味地黄丸(汤),业内人士是否都能用好呢?其实不然。因此,我感觉有必要聊一聊六味地黄丸。

从一个案例说起

邻居的亲戚刘某一岁半的儿子某日在家门口玩耍,我见其骨瘦如柴,头部奇大,呈方形,双下肢呈“0”形,鼻涕、口涎横流。就对邻居说:“你亲戚的孩子患有佝偻病,应抓紧治疗,否则长大后体形、智力都会受影响。”邻居的亲戚老年得子,视孩子若掌上明珠,听不得别人对其半句不好的言论。闻听我的话后暴跳如雷,怒道:“孩子这样精明,他竟然这样咒骂孩子,想让我到他那儿买药发财,没门儿!”如今孩子已过而立之年,站起来后下肢罗圈,说话时流涎,头脑简单,讨个老婆都很困难。

当时刘某邻居李某也听说了这件事,马上把自己的儿子领到我处,让我看看怎么处理。原来,李某也是老年得子,他儿子和刚才提到的那个孩子年龄相仿,乒乓球脑袋,罗圈腿,也是这么大了还鼻涕横流,口涎不断。我说:“你的孩子也是佝偻病,让他吃两年六味地黄丸吧,一天吃一丸就行了,分几次吃都行。如今孩子除腿有点儿罗圈外,长得五大三粗,精明过人,大学毕业后已在石庄某软件开发公司任经理。

从这两个孩子的成长经历我们可以看出,小小的六味地黄丸对佝偻病患儿的成长多么重要,甚至可以成为决定一个患儿一生命运的关键。

解说

本方由北宋儿科名家钱乙从《金匱要略》之“肾气丸”中减去桂枝、附子而成。肾气丸乃仲景为治肾阳不足之证而制,钱氏从该方八味药中减去温阳补火的桂附,而余药及其用量比例仍悉遵原方,所以虽将温补肾阳之方一变而成滋补肾阴之剂,但补通开合配伍之道仍为仲景之心法,可谓师古而不泥,变化而不离宗、为后世历代医家所称道。

组成:熟地黄八钱(24g) 山萸肉干山药各四钱(各 12g) 泽泻、牡丹皮、白茯冷去皮各三钱(各9g)

用法:上为末,炼蜜为丸,如梧桐子大。每服3丸,空心温水化下。亦可水煎。

肾为先犬之本,肾阴为一身阴液之根本,故肾阴不足不仅在诸阴虚证中最重,而且常变生诸证,临床表现复杂,故有“五脏之伤,肾为最重”《医碥》卷2)之说。腰为肾之府,肾主骨生髓,齿为骨之余,肾阴不足,精亏髓少,骨失所养,则腰膝酸软无力,牙齿动摇;脑为髓之海、肾阴亏损,髓海空處,则头晕目眩;肾开窍于耳,肾阴不足,精不上承,则耳鸣耳聋;肾藏精,为封藏之本,肾阴虚损,水不制火,相火内扰精室,则遗精;阴虚生内热,甚者虑火上炎,则骨蒸潮热,消渴,盗汗,舌红少苔,脉沉细数等。小儿囟门久不闭合,亦为肾虚生骨迟缓所致。由上可见,本证临床表现虽然繁杂,但均不出肾虚精亏,虚火内扰这一基本病机,且以阴虚为本,火动为标。

证治要点:本方是治疗肾阴虚证的基本方。临床以腰膝酸软,头舞目眩,口燦咽干,舌红少苔,脉沉细数为证治要点。

配伍意义

本方是为肾阴亏损,兼有虛火内扰之证而设,故从滋阴补肾立法,“壮水之主。以制阳光”。方中重用熟地黄,昧甘纯阴,主入肾经,长于滋阴补肾,填精益髓。山茱萸酸涩,主入肝经,滋补肝肾,秘涩精气,益肝血以生肾精;山药甘平,主入脾经,“健脾补虚,涩精固肾”(《景岳仓书》卷49),补后天以充先天。三补药相协,不仅滋明益肾之力相得益彰,雨且兼具养肝补脾之效。肾为水脏,肾元虚馁每致水浊内停,故又以泽泻利湿泄浊,并防熟地黄之滋腻恋邪;阴虚阳失所制,故以丹皮清泄相火,并制山茱萸之温;茯苓淡渗脾湿,既助泽泻以泄肾浊,又助山药之健运以充养后天之本。三泄药相合,则渗湿浊,清虚热,平其偏胜以除由肾虚而生之病理产物;二则制约上述滋补之药的副作用,使补而不滞气,涩而不恋邪。如此三味补药与三味泻药配伍,且补重于泻,寓泻于朴,使得补而不碍邪,泻而不伤正,共奏平补肾阴之功。本方三补三泻,以补为主;再进一步说本方肝脾肾三阴并补,以补肾阴为主。所以以熟地黄命名,为“六味地黄丸”。

加减及主治

本方在临床上应用极为广泛,可灵活配伍。

本方加知母、黄柏,名知柏地黄丸。主治阴虚火旺,骨蒸潮热,盗汗梦遗,脉有力,用以滋阴降火。

本方加枸杞子、菊花,名杞菊地黄丸。主治肝肾阴虚,视物不清及眼睛涩痛,用以滋补肝肾以明目。

本方加麦冬、五味子,名麦味地黄丸。主治阴虚喘咳带血,潮热盗汗,梦遗滑精者,用以滋阴敛肺止遗。

本方加五味子,名都气丸。主治肾阴虚而气喘,面赤呃逆,用以纳气平喘。

本方加菖蒲、磁石、五味子,名耳聋左慈丸。主治肾虚耳鸣,目眩者,用以滋阴通窍。若腰膝酸痛甚者,加杜仲、牛膝以强壮筋骨;若小便数而多者,去泽泻加益智仁,以固精缩泉。

本方加当归、白芍,名归芍地黄丸。主治由肝肾阴虚血亏所致的相火内动、头眩耳鸣、午后潮热,或两胁攻痛、手足心热等症,亦可用于妇女的月经不调等。

本方加枸杞子、菊花、当归、白芍、白蒺藜、煅石决明,名明目地黄丸。功能滋肾、养肝、明目。主治肝肾阴虚,视神经萎缩,目涩怕光,视物模糊,迎风流泪。

六味地黄丸疾病谱

本方是治疗肾阴虚证的基本方,临床应用广泛。临床以腰膝酸软,头舞目眩,口燦咽干,舌红少苔,脉沉细数,为使用指证。现代可广泛用于治疗小儿呼吸道反复感染、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、矽肺、牙周脓肿、复发性口疮、五更泄泻、口干症、食管上皮细胞重度增生、上消化道出血、轻中度高血压、室性早搏、慢性肾炎、肾病综合征、蛋白尿若急性肾炎患者水肿消失,但尿蛋白仍存在、前列腺炎、遗尿症、男子不育症、预防药物性白细胞减少、增强化疗药效果,减少毒副作用、糖尿病、更年期综合征、脑出血后遗症、老年性痴呆、顽固性失眠、提高记忆能力、疲劳综合征、类风湿性关节炎、慢性腰腿痛、美容、早衰、老年皮肤瘙痒症、系统性红斑狼疮、缓解迪银片的不良反应、白癜风、脱发、黄褐斑、瑞尔黑变病、眼病、甲胎蛋白低等疾病……

拓展

本方原治小儿“肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色皖白”的“五迟”证候,明代临床大家薛已又将其使用范围扩大到成人的肾阴不足证,明确指出本方有“壮水制火”之功,凡“肾经阴精不足,阳无所化,虚火妄动,以致前症(指阴虚火旺,咳嗽咯血)者宜用六味地黄丸补之,使阴旺则阳化”(《明医杂著》卷1);并对本方适应证候的临床表现作了较为详尽地描述:“肾虚发热作渴,小便淋秘,痰壅失音,咳嗽吐血,头目眩晕,眼花耳聋,咽喉燥痛,口舌疮裂,齿不坚固,腰腿萎软,五脏亏损,自汗盗汗,便血诸血”(《校注妇人良方》卷24);自此本方逐渐被后世医家广为沿用,成为临休滋补肾阴的代表方剂,并在该方基础上随证加味而街化出许多著名的补肾方剂、用于治疗以肾阴亏损为主要病理变化的多种证候,如知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦昧地黄丸、都气丸等,足见本方对后世滋补肾阴法的影响之大。

《四库全相录提要》曾对本方由来及运用作了扼要地概括:“六味丸方,本后汉张机《金匮要略》所载崔氏八味丸,乙以为小儿纯阳,尤须益火,除去肉桂、附子二味,以为幼科补剂,明薛己承用其方,遂为直补真阴之圣药,其斟酌通变、动契精微,亦可以概见矣。” 后世不少医家将本方改为汤剂,称之为“六味地黄汤”(见 《最岳全书》卷53)、“地黄汤”(见《证治宝鉴》卷3)或“六昧汤”(见《医学心悔》卷6)等。

对于本方三阴并补的认识

本方主治肾阴不足之证, 其中所用熟地、山荣萸、山药分别主人肾、肝、脾三经,故有“三阴并补”之说。如费伯雄说:“此方非但治肝肾不足,实三阴并治之剂”(《医方论》卷1),张秉成亦说:“此方大补肝脾肾三胱”(《成方便读》卷I)。但应指出本方配伍萸、药的主要目的并非在于补益肝脾之阴,而是藉脏腑相生的关系以加强滋补肾阴之力。肝主藏血,肾主藏精,精血相生,乙癸网源,肝血足则能下充肾阴,故傅仁宇说:“山茱萸味酸归肝,乙癸同治之义,且肾主闭藏,而敛之性正与之宜也”(《审视瑶函》卷5)。脾为后天之本,气血生化之源,补后天可以实先天,因而有助肾阴之复,正如龚居中所云:“山药者,则补牌之要品,以脾气实则能运化水谷之精微,输转肾脏而充精气。故有补土益水之功也”(《红炉点雪》卷3)。可见本方重用熟地黄为直接滋补肾阴之主,再以山茱萸、山药间接补益相协,共成滋补肾阴之剂。由于本方兼补肝牌之阴,亦宜]肾阴不足义兼肝阴或脾阴弓虚证者,但临床运用本方时应辨清主次,着眼于肾阴不足,故所谓“二阴并补”实乃补肾为主,兼补肝脾。秦伯未说:“六味地黄丸主要是治肾阴亏损引起的瘦弱腰痛等证。虽然书上说冶肝肾不足,也有说三阴并治,并谓自汗盗汗,水泛为痰,遗精便血,喉痛,牙痛….都能治疗,毕竟要认清主因、主脏、主证,根据具体病情而加减。假如认为阴虚证都能通治, 对所有阴虚证都用六昧地黄丸,肯定是疗效不高的” (《谦斋医学讲稿》)。秦氏之论对临床运用本方颇具指导意义。

名家注选

柯琴:“肾虚不能臧精,坎官之火无所附面妄行,下无以奉春生之令,上绝肺金之化源。地黄禀甘寒之性,制熟味更厚,是精不尼者补之以昧也,用以大滋肾阴,填精,补髓,壮水之生。以泽泻为使,世或恶其泻肾而去之,不知一阴一阳者,天地之道,开阖者,动静之机。精者,属癸,阴水也,静而不走,为肾之体;溺者,属王,阳水也,动而不居,为肾之用。是以肾主五液,若阴水不守,则真水不足,阳水不流,则牙水逆行,故君地黄以护封蛰之本,即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母,不导其上源,亦无以固封蛰之用。山药凉补,以培癸水之上源;茯苓淡渗,以导壬水之上源;加以茱萸之酸温,藉以收少阳之火,以滋厥阴之液;丹皮辛寒,以清少阴之火,还以奉少阳之气也。滋化源,奉生气,天癸居其所矣。壮水制火,特此一端耳。”(录自《古今名医方论》卷4)

王子接:“六味者,苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《阴阳应象论》日:精不足者,补之以味。五脏之精,皆赖肾气闭藏,故以地黄名其丸。地黄味苦入肾,固封蛰之本;泽泻昧咸入膀胱,开气化之源,二者补少阴、太阳之精也。萸肉昧酸人肝,补罢极之劳,丹皮味辛入胆,清中正之气,二者补厥阴、少阳之精也。山药味甘入脾,健消运之机,茯苓味淡入胃,利入出之器,二者补太阴、阳明之精也。足经道远,故制以大。足经在下,故治以偶。钱仲阳以肾气丸裁去桂、附,治小儿纯阳之体,始名六味。后世以六味加桂,名七味;再加附子,名八昧,方义昧矣。”(《绛雪园古方选注》卷中)

沈金鳌:“肾之蛰藏,必藉土封之力,《内经》所以谓肾合精,其主脾,不曰克,而反曰主也。罗淡生亦云:水藏土中。此前人补肾用六味,当知其人茯苓、山药之妙是已。但脾药甚多,而必用此二昧者,实因补水故补士,水本湿土,又易生湿,故必须此二味能渗土中之湿,则土既无湿淫之患,而水之藏土中者,亦自若其性,而不至湿与湿并,多溃溢之病矣。此六味不用其他脾药,而必用茯苓、山药者,其旨更自深微,不可不知也。”(《杂病源流犀烛》卷8

薛己:“此壮水制火之剂。夫人之生,以肾为士。人之病,多由肾虚而致者。此方乃天一生水之剂,无不可用。若肾虚发热作渴,小便淋秘,痰壅失暗,咳嗽吐血,头目眩晕,眼花耳聋,咽喉燥痛,口舌疮裂,齿不坚固。腰腿萎软,五脏亏损,自汗盗汗、便血诺血,凡肝经不足之症,尤当用之。盖水能生木故也;此水泛为痰之圣药,血虚发热之神剂。又治肝肾精血不足虚热,不能起床,即八味丸去附子、肉桂。”(《校注妇人良力方》卷24)

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