神农尝百草

神农尝百草是一个美丽的传说,许多人对这种传说可能都不以为然,不过只是说说而已。其实,做为一个优秀的火神派医家,首先要有神农尝百草的精神,也就是要亲口尝一尝附子到底是什么味道,自己对附子的耐受程度有多大?到底教课书上说的是否都是千真万确的正确?当一个医者亲自尝试附子味道的时候,他就离火神派学术思想近在咫尺。

记得有一次,笔者的慢性阑尾炎犯了,为了尝试附子,自己就开了张仲景的薏苡附子败酱散三味药,都用60g,药熬好以后,先喝一半,看看自己有什么反应没有,半天以后,情况非常好,肚子不疼痛了,下午就喝下了另一半,3天下来,病好的真是迅速。感悟到经方的神奇疗效,真的让我们不可思议。

喝了含有附子60g的药方,再回头看看自己的舌与脉,这对附子应用才体会深刻。笔者不提倡大家都去冒险尝试大剂量附子,但至少自己应该尝尝附子的味道。这是笔者对神农尝百草传说的认识与理解。

附子应用指征

笔者多年体验,临床上应用附子,大凡两条最为重要,这就是“舌淡、脉弱”。不管临床上任何疾病与病证,只要符合“舌淡、脉弱”之两条标准,就是应用附子的指征。这是因为舌脉一致性反映出“舌淡、脉弱”,就是典型的阳虚证之内外表现,故而临床上大举应用附子,多有良效。既使是高热不退,只要在辨证中加用附子,也能取得良效。

在临床上,笔者遵从“以三阴之方,治三阴病,虽失不远”(作者心悟)学术理念,在“扶阳助正,回阳返本”(作者心悟)之思想指导下,应用附子主要针对三阴病虚寒证者,即太阴、少阴、厥阴三证,但有时间我们也很难辨清楚三阴病以何证为主次,但只要是属阴证之表现,就是应用附子的指征。

经过这么多年的临床观察,笔者认为在临床上,至少要有五成左右的病人属于三阴虚寒证,是可以应用附子的;约有三成左右的病人属于寒热夹杂证者,这类病人也是可以应用小剂量附子,但这还要弄清楚寒热二者之比例多少,这是应用附子剂量大小的关键所在;约有二成的病人属于热证、阴虚证,这类病人原不能应用附子,但根据笔者的经验,这类病人在辨证的前提下应用小量附子,如附子6g左右时,可以起到防止苦寒养阴药过度,达到就向张景岳所说的:“善补阴者,必于阳中求阴而源泉不竭”。不然话,很多的阴虚病人,我们单纯滋阴,有时间很难改善病人的症状。

所以说,做为一个真正的火神派医家,还是借用郑钦安话来讲;“用姜附亦又究其虚实,相其阴阳,观其神色,当凉则凉,当热则热,何拘拘以姜附为咎哉?”

应用附子剂量

笔者在临床上应用制附子的剂量,小剂量附子是10g,中剂量附子是30g,大剂量附子是60—90g,感觉到75g左右是个比较好的剂量,一个是笔者的体会,另一个是国内有试验研究证实,这个剂量间可达最佳的疗效,而且毒副作用小。

当然,对于特殊的情况,比如肿瘤类的疾病,为了控制病情我们也不例外要加大制附子的用量。如治疗癌症病人,有的病人一开始制附子剂量都用的比较大,同时边吃还要逐渐增加附子的剂量,一定要达到最佳剂量,如果制附子剂量已经很大,而临床疗效并不理想时,也改为生附子,应用生附子一般从30g开始,也是采用逐渐加大剂量的方法,来达到最佳效果。由于生附子毒性比较大,一般最大剂量用60—90g,就能达到临床治疗目的。但这一定要有一个过程,千万不能盲目应用大剂量生附子,一般病人是不用生附子的,制附子能达到治疗目的,尽量不用生附子,这完全是出于安全考虑。

制附子10g左右的剂量,一般走在上焦,正如《温病学》中讲,“治上焦如羽,非轻不举”,正是这个意思。治在中焦者,一般制附子剂量是30g,这个剂量笔者临床上应用最多,几乎凡用制附子者,起始量大都从30g开始,经治后看情况进行递增剂量,一般习惯是每吃3—6剂增加15g,直至达到最佳疗效;这也正好验证了《温病学》上讲的,“治中焦如衡,非平不安”,而30—45g制附子的剂量,是可以达到目的。大剂量附子,笔者一般从60g开始,依据病情,逐渐增加到75—90—120g;也有情况来得比较急的,一开始就用比较大的剂量;大剂量附子应用,正如《温病学》所讲,“治下焦如权,非重不沉”。曾有一个肾病高度水肿患者,附子最大剂量用到180g,才慢慢起效。这样的重病人,小剂量是无法取效的。

附子开始应用的时候,一般是依据病人舌脉及全身辨证阳虚程度的情况,选择适合目前病人的附子剂量,服药3—6付以后,看病人病情的反应,如果病重药轻,那就附子加重剂量,加附子剂量的方法,一般是每服药3剂后,加附子15g,再观察3—6天服药情况,若情况明显改善,那就不再增加附子剂量。如果服药后,仍然是疗效平平,还要继续加重附子的剂量,以至达到临床有效为目标。

至于服附子什么是最大的疗效,那就是出现“瞑眩反应”,特别是一些重症或癌症病人,一定吃到出现“瞑眩反应”,才能达到临床上最佳的治疗效果。目前笔者临床上观察到病人服附子后的反应,有眩晕、乏力、站立不稳定、跌倒、呕吐、腹泻、全身热感、大汗淋漓、口嘴舌麻木感、口齿不利索、健忘或忘事、迷迷糊糊、浑身没劲儿、全身有突然松梆感、病变处脱皮、重则有脱胎换骨的感受、病变部分突然疼痛剧烈而后又消失等等。

如近治一例老年高血压与糖尿病患者,服用大剂量桂附地黄汤加味方,制附子从60g开始,采用逐渐增加的方法,即每服3天增加附子剂量15g,最大量服到200g的时候,感觉良好,在第3天的时候,早晨突然出现迷糊不清的感觉,并去定点化验血糖,发现血色鲜红柔嫩,与过去紫黑暗色显然有别,化验人员再而三追问其吃了什么好药,能达到这样的血色,实属罕见;在中午突然又出现两次眩晕,当时误认为是血压升高,服用降压药后,其症状仍然没有彻底缓解,下午到诊室测血压120/80mmHg,很好,只是头脑有点迷糊。告诉他休息3天后,再服药,再服药时附子量减为170g,继续观察对病情的反应。

附子煎煮方法

附子煎煮的问题,是个非常重要的过程,一点都不能疏忽大意,因为“水能浮舟,亦能覆舟”(《金匮要略》)。笔者在用制附子10g以下剂量时,一律都是和原汤药一起煎药,不需要先煎,经这么多年的时间证明,是非常安全的,未有一例因不先煎药而出现副作用的。制附子应用的剂量比较大,为了安全起见,制附子应用30g以上剂量时,都要把附子先煎2个小时以上,这里包括应用制附子剂量超过100g。

为了充分应用好附子,笔者认为对我们所应用的制附子,一定要全面细致的进行了解,如附子来源、炮制过程、品种等等。因为现在附子真的是有问题,问题在于我们很难应用上比较好的附子,大部分都不是川附子,经了解大部分都是陕西省的附子为多,如果说是川附子的话,那也可能是等级外品种,或者是次品的可能。所以,我们对附子的选择一定要慎之又慎。

大剂量煎熬制附子的时候,为了安全起见,既使是煎药时间到了,也要尽量让吃药的病人,亲自尝一下煎好的药液,看看是否还有麻味,如果没有麻味,就可以再下余药同煎。有时间为了方便起见,笔者让病人将几天应用的附子,即3—6剂的附子一块儿都先煎2个小时后,然后再分次与余下药同煎,这样可省去很多的时间,经这些年的临床观察,也是比较安全的。有一点要注意的是,就是夏季附子同时煎好后,要注意冷藏保存,防止变质。

服用附子后的反应

郑钦安在《医法圆通》服药须知中,详细地论述了凡服用附子方剂之后,常有“变动”者反应,用郑氏的话讲,“此道最微,理实无穷,学者当须细心求之”。要知道这些变动,有的是“药与病相攻者,病与药相拒者”,属于正常的药物反应,“岂即谓药不对症乎?”当然,在已出现服附子之剂后反应的情况,继续使用附子类方剂,确实存在一定的风险。因此,弄清楚服用附子后的反应,判断其是正常的还是异常的反应,是药效还是药误,病情是进还是退,这无疑是对一个合格火神派学者的考验。而郑钦安对此类反应掌握的可谓是胸有成竹,已成定见,确实可贵。

郑钦安认为这些“阳药运行,阴邪化去”之反应,并非人人都出现,可能只出现在某些人当中,或是服附子之剂的某个阶段之中。至于哪些人容易出现这些反应,郑钦安并未指出,依据笔者的经验来看,出现“阳药运行,阴邪化去”之反应的病人,多半是久病难愈之人,或是重病难以用常法常量治愈的时候,多是一些病情深重,三阴寒证过重之人,才有可能出现这些反应。

笔者临床长期系统的进行观察研究,发现部分病人服用附子30—60g以上之时,已出现的反应有腹痛、腹泻、全身性皮疹、眼睛肿痛、口角起泡、咽喉肿痛、疼痛加剧、咳嗽加重、鼻出血、小便灼热、呕吐痰饮、皮肤痛痒异常、局部或全身浮肿等症,这些反应随着据病进药或减停,均可逐渐消失,并无大碍。但有部分病人出现“药效反应”之后,全身反应比较剧烈,这时我们应积极顺势化解,以减少病人的药效反应与病痛,也是一个很重要的问题。

曾治一慢性肾病老年患者,服药之后,其几十年会阴部反复发作之痈肿,逐渐出头而向外排出脓血性分泌物。笔者告诉她说,过去所生病的地方一定要慢慢发出来,随着全身情况的好转,而肾病才会慢慢好起来。病人坚信不移而守方继续用药治疗,果然不出所料,当天所出头之疮肿自动恢复如常。

笔者认为,阳虚阴盛之人,均是“冰冻三尺,非一日之寒”。即然辛热之品进腹,必然要熔化阴寒凝聚之物,一定要出现体内的一些反应,如果没有反应反而证明药不敌邪,而只有在辛热之品熔化阴凝之物的时候,才是临床起效的反应。就如敌我双方在作战一样,只有枪炮声响彻一片,最后才能决定敌我双方的胜负;如果没有激烈的战斗过程,是不可能决定胜负的,战场上没有枪炮声是不可解决战争的。

服用附子之后,如何判断出是药效反应还是毒副作用?二者在生死之间,笔者从临床中观察到有三个简单的指标可以参考。即服药之后二便、饮食及睡眠三方面的情况都比较好,这正是药效反应,反此则为毒副作用。

服用附子到什么程度是起效的标准呢?一般多认为视病情缓解、症状消退而定,难以确切地把握。在郑钦安多年的临床经验中,他在“服药须知”中提出了一个重要的判断原则,即:“阳旺阴消,邪尽正复,方可了扶阳之品”。但临床上我们很难观察到此种情况发生,原因可能多方面的,笔者的感觉是经典的火神派医家出现这种情况较多,当代火神派医家出现的较少,这可能与我们配伍和用药习惯有密切的关系。

但近几年笔者发现,若服附子出现了“瞑眩反应”,才是药物达到最佳效果之目标,而且这种“瞑眩反应”是可遇而不可求的,但是我们可以采用逐日增加附子的用量,直至出现“瞑眩反应”,也是一种很好的方法。

附子应用千年之余,历代医家均谈附子回阳,但却没有一人指出附子起效时的反应,而郑钦安可以说是天下第一人,且他说:“此道最微,理实无穷”,必须仔细推敲、精深感悟,方能识得真机。笔者近些年来屡用大剂量附子,在附子运用方面积累了不少的体验,确实感到郑氏所说“理实无穷”,实在是至理也。

观察应用附子后的药效反应,是反映一个合格火神派医家的重要标准,特别是预先告知其将要发生的反应,并且成竹在胸,为取得良好的临床效果是非常关键的一个方面。而且这是药外功夫的一种特殊本领,一定要越过这个门槛。

关于患者出现口嘴及身体发麻时的认识

在临床上,患者服用附子之后,最常见的反应就是出现口嘴及身体发麻,关于这种现象的认识,笔者认为应该慎重的考虑。按照以往的经验,大多数认为出现口嘴及身体发麻时,是附子中毒的表现,但这种表现同时也是“阳药运行,阴邪化去”时的药物作用过程。临床上我们如何区别这种是毒性反应、还是药物作用的问题,是恒量或考验火神派医家的一个重要门槛。

近几年由于服用附子的患者增多,有的是在医生指导下服用附子类药物,有的是病人自己在家看火神派著书中方法服用附子药物的,出现的反应可谓是五花八门,症状表现繁杂而多变。比如有的病人出现口嘴及部分肢体发麻时,病人的心身感觉是比较舒服,这种表现时间,一般从半小时到2—4小时不等,停服药物以后,这种症状就会慢慢消失,如果再次服用与上次同样的附子剂量,还会出现同样的上述反应,但反应时间较短。出现这种情况,我们一般是告诉病人,停药观察也行,只要这种口嘴及身体发麻的感觉不扩散到全身,而是随着时间的延长而由远及近逐渐消失,这种情况问题就不大,不用解药也可自行消失。

一种情况是,部分病人服用附子剂后,出现口嘴及身体发麻时,感觉到比紧张或恐惧,同时由于病人反应之时加上精神紧张的情绪,病人会把这些口嘴及肢体发麻时的感觉夸大,使我们医者无法正确判断其是药物反应,还是附子中毒时反应。这时候我们就要积极进行解毒除理,立即口服真正的蜂蜜,轻的也可以服用一些红糖水。服蜂蜜时不要加任何水进行稀释,直接口服蜂蜜就行,服药量要依据口嘴及肢体发麻的程度而定。一般服用纯蜂蜜二两或三两即可。

服用附子剂量,是否有累积量增加后,病人会出现反应。如有的病人开始服用附子100g之时,并没有什么反应,而是再服用7—10天以之后,才出现的口嘴及肢体发麻。这种情况的出现我们认为,很可能是服用附子剂后,药物的累积量达到最高极量,于是产生了瞑眩反应,这种剧烈的反应,病人开始出现口嘴发麻,继之出现四肢发麻,严重时出现四肢抽搐,加之病人及家属紧张,病人比较恐惧。服用蜂蜜之后出现剧烈的呕吐,继续服用后仍然出现呕吐,随着呕吐物的增多,病人慢慢地反应消失。剧烈反应消失之后,病人感觉到的浑身轻松,病情消减大半。这种剧烈的反应,病人的感觉与医生感觉都是惊心动魄的。

引起服用附子发麻的剂量,有时间看来也并非都是大剂,有的小剂量也可引起口嘴或肢体发麻。如一例老年人78岁,服用常用附子剂量30g时,就出现了比较明显的一侧肢体发麻的感觉,而且是消失比较缓慢,第二次服用同样也出现这样的反应。这侧反应明显的肢体是过去患者脑血栓形成后的患侧肢体,表明这侧肢体不通,而应用了小剂量附子扶阳之后,能够达到疏经络气血而产生反应,由于病人紧张而无法配合治疗,故而停药之后,这些症状反应都慢慢消失了。

口嘴脸及身体发麻时,只要局限于上述部位,没有持续性加剧的表现,此外患者没有感觉到心慌心悸、胸闷气短等心脏症状表现,这说明这样的发麻反应比较轻,只是局限于经络部位,没有涉及到心脏的时候提示可以观察,或者进行对症服用蜂蜜也行。但患者一旦出现心慌气短、胸闷憋气等表现时,证明这就是附子的毒性反应了,因为附子的毒性反应与其的有效性在一条水平线上,这点与西药毛地黄类药作用类似,既附子的作用与毒性反应在一条水平线上。

一旦出现心经症状表现,就要立即进行解毒处理,最快的就是服用纯蜂蜜,不加水直接服用,服后如果出现呕吐,吐出胃内容物后,继续服用蜂蜜,呕吐物越多,或者服后即吐的次数越多,病人的毒性解除越迅速。

曾经有过一例患者出现心悸胸闷及四肢抽搐的表现,经口服蜂蜜之后,仍然没有彻底缓解,后来到我们医院急救中心进行观察及对症处理,半天以后症状才缓慢的解除。不过病人经过这样大的瞑眩反应之后,到是感觉身体恢复比以前加快了。但是这样的瞑眩反应出现,我们还是要积极的面对并加强处理措施最好,防止意外的出现。

有人也许会认为,只有服用比较大的剂量附子后,才会出现这样口嘴及肢体发麻的感觉。其实不然,笔者发现,有的病人长期服用附子很大的剂量,并没有出现什么口脸及肢体发麻的感觉,反而是有的患者服小剂量附子剂时候出现口脸及肢体发麻的感觉。如有几个病人都在服用熟附子30g(并先煎1个时以上)时,就产生了比较明显的口嘴及肢体发麻的感觉,而有的病人长期服用大剂量附子的时候,并没有出现什么异常反应用。从这些情况分析来看,人体对附子的敏感性问题,以及病人的阳虚程度和对附子的依赖性,有可能是造成口嘴及肢体发麻的关键环节。所以说,笔者非常重视舌脉阳虚程度及一致性问题,这是能否判断出应用附子剂量最重要的指征。

关于不同附子剂型所产生的反应。除了我们应用饮片剂附子之外,附子颗粒剂临床上也比较常见。如深圳三九制药厂生产的附子颗粒剂,每一包1g相当附子原饮片3g,是直接可以冲服用的。近期发现病人服用附子颗粒剂9g及15g时,都出现口嘴发麻,持续时间大约3—4个小时才能消失,或服蜂蜜之后才能解除口嘴发麻。为了减少由于制药之时去毒不完全,不得不减量服用,同时还把四逆汤加味方颗粒剂,配好之后,加水煮10分钟左右,以去毒性。为了验证三九附子颗粒剂的毒性,笔者专门直接冲服1g附子颗粒剂(相当饮片附子3g),立即感到舌尖边有麻木感,持续约10分钟仍然没有消失,最后口含蜂蜜之后才解除。

同样,也有服用香港生产的附子颗粒剂,每1g相当附子饮片剂5g,同行医生自己服用15g时,也发现口舌及口嘴有发麻的感觉,不过持续时间不长,就可自行消失。为了安全起见,笔者按排患者把附子颗粒剂,与煎好之汤药,再混合后进行煎煮10分钟左右,以减轻毒性。

有时为了安全着想,医院附子换了品种产地以后,必定要亲自煎附子试服,或者亲尝附子,看看附子的炮制是否到位。有一次,院外患者说他们买到了白附片,为了验证是否白附片,笔者亲自口尝所谓的白附片,不仅发现这种附片软软的,还发现嘴尝之后,迅速感觉到很咸很咸的并牙咬部分及口舌脸麻木,严重时口齿说话都受影响,这样的情况大约持续了半个小时左右,才慢慢消失。证明这种附子根本就不是什么白附片,经查对证明其为生附子。而且是有患者服用同样剂量的附子都不产生发麻感,而用同样剂量这种附子却产生了明显发麻感觉。同样的事情,一湖北患者也遇到了,他在电话中告诉购买到了白附片,按煎药2小时后服用,突然出现呕吐伴并口脸发麻及全身发麻,经口服蜂蜜之后,大约经过3小时左右这种反应才慢慢消失。

关于剧烈反应。个别病人服用附子剂之后,出现了比较明显的阴证转阳的表现,表现比较轻的多类似于感冒、发热、浑身困乏等一般反应。也有的反应是比较剧烈的,曾有一例患者妇科病比较复杂,当服用含有附子的汤剂一个月之后,突然出现高热、阴道排异物及腹部不适等表现,经西医院复查B超及化验血尿常规等,也没有发现什么特殊的异常表现,经过几天的观察,患者体温有时间达到39℃左右,但病人感觉没有什么,只服用生姜红糖水和比要的西药退热处理,这样的发热反反复复大约持续1周左右,才慢慢地消失。由于病人比较相信火神派扶阳理论,并对阳药反应早以是心里有数,故而病人只在西医院观察,并未作什么特殊的治疗。针对这样的情况,如果离病人比较近的情况下,还是应用三阳方,顺势化解病人的反应比较好,减少病人的痛苦程度与表现,防止因阳药反应而出现的意外。

曾有一癌症患者,在大剂量服用含有附子的汤药之后,感觉到浑身都是疼痛,而且是比较剧烈的全身性疼痛,伴有身体麻木的感觉,大约经过数小时后,这样的症状才慢慢消失,并未进行对症处理。在反应过后,病人的感觉是身体像经过洗礼一样,有脱胎换骨、重新做人的感觉。这种反应过后,病人的全身情况明显的改善,病情也进入到稳定阶段。

附子配伍的经验

在应用好附子的同时,如果没有姜桂草的相辅相助与配合,附子也很难发挥出惊人的疗效来。因此,临床上应用好姜桂草的辅助配合作用,也显得十分的重要。

“附子无干姜不热”,表明附子的热效能否充分的发挥,与干姜的促进作用密切相关。姜有生姜、干姜、炮姜与姜汁之分。

生姜一般应用在内外合病的时候,特别是外感风寒,是不可缺少的佳品;另一个是对于宣发行水,以促进附子的蒸腾气化作用,是其它不能替代的。用于疏散风寒的时候,生姜的用量一般不会超过附子的量,多用10—30g;若用于促进蒸腾气化作用之时,生姜的用量一般用到60—90—150g之间,一般情况与附子用量可相等。单独应用生姜的时候,如人们常说的生姜红糖水,一般只用几片就行,也就是用量要小,不可太大,以防止对胃产生不良刺激性;若与复方合用之时,由于多药共煎熬,加之药物之间的相互配合,多无不良副作用。

干姜的用法与用量:一般胃脘功能情况较好者,或者肠道有气机郁滞者,多选用干姜,因干姜具有温行之作用,其用量在30—60—90g之间,一般情况下不超过附子的用量为好。若胃部情况不是太好者,可适当减少干姜的用量,减少干姜对胃的直接刺激性。

炮姜的用法与用量:一般是胃肠道功能不太好的人,或是伴有腹泻或胃痛的病人、血证的患者,多选用炮姜,由于炮姜具有收敛的作用,对于腹泻或胃不好的人,具有良好的效果。其用量一般在30—60—90g之间,多不会超过附子的用量。有时为了提高姜的作用与疗效,笔者常常是三姜合用,即干姜、炮姜、良姜合用,三者合用的剂量可等于附子的量,一般不宜超过附子的总量,个别情况也有超过附子用量的。

姜汁是姜的特别用法中的一种,一种是外用,另一种内服,我们常常是内服用。姜汁对于化痰止呕具有良好的效果,对于一些呕吐而药食难入者,每次服药之前,加数滴姜汁与服药汤剂中,小量频服,止呕吐效果显著,有立竿见影之效。

桂有桂枝与肉桂之分。

桂枝作用有二,一是温通解表,二是温经通阳。温通解表一般用量在10—30—60g之间,温经通阳一般用量都比较大,多在30—60—90g之间。桂枝作用很平和,取温通作用之时有时单独应用,即不与附子配合,若与附子配合用时,桂枝用量多与附子等量。

肉桂之用量,引火归原之时一般用量都比较小,多在6—10g之间;对于一些口腔溃疡的患者,有时也用小剂量口中含化,也有一定的效果。大剂量用肉桂的时候,多用于下焦寒闭证,或是与桂枝同用,其剂量均比较大,多在30—60g之间,经多年临床观察,未见明显的不良反应。

甘草有生甘草与炙甘草之分。

笔者一般临床上多用炙甘草,因炙甘草有甘缓解毒之作用,与附子配合有解毒增效之作用,与干姜配合可减轻对胃的刺激性。用量一般都比较小,多在10g左右,因为笔者用附子之时,都是单独制附子先煎熬,故炙甘草用量较小,量大的炙甘草有壅滞胃脘的作用。但对于急证、痛证的情况,笔者也大剂量应用生甘草30—60g,甚或应用炙甘草60—120g。生甘草一般用于解毒或与附子同煎之时,一般都用比较大的剂量。总之,笔者对甘草的用量经验是,一般小量应用为最好。

附子配方应用

(1)回阳建中汤

回阳建中汤是笔者的一个经验方,在“扶阳助正,回阳返本”的学术理念前提下,所创建的一个组方,经多年临床经验积累与观察,有一定的扶阳助正,祛邪强身之作用。

回阳建中汤组成:制附子30g,炮姜30g,生姜30g,炙甘草10g,党参30g,肉桂10g,桂枝10g,苍术10g,白术10g,石菖蒲10g,甘松10g,砂仁10g,三七10g。

组方意图:该方组成以四逆汤为基础,同时用炮姜与生姜,解决外感与内伤同病的问题;加上党参或人参,就是四逆汤加人参,张仲景称为四逆加人参汤,郑钦安称之为回阳饮,笔者习惯于称为小回阳饮,因为四逆汤加肉桂,就是吴佩衡教授之大回阳饮,且二者统称为回阳饮,故此笔者称之为回阳;阳虚病人一般脾胃功能相对都是比较虚寒的,虚寒的脾胃往往运化与升降功能都比较差,故此苍术、白术、甘松、石菖蒲、砂仁五味,具有很好的健脾和胃、运脾降胃、调节升降功能与作用;由于阳虚病人极易感受外来寒邪,方中苍术、桂枝、生姜三味,即通阳运脾,同时可以解表散寒,达到有病治病、无病调胃的双重作用;三七性温,具有活血化瘀之作用,对于全方功效的发挥有良好的促进作用。

主治范围:主要是针对阳虚这类病人易于反复性感受风寒、脾胃虚弱、阳虚体寒而设。这些阳虚病人都是比较轻的患者,经常出现反复性风寒外感,加上脾胃功能虚弱,易出现低热长期难退,浑身酸困,头晕乏力,胃脘胀满,应用一些常规的方法,常常是防不胜防,而回阳建中汤常能达到“有病治病,无病强身“之功效。

(2)破格救心汤

破格救心汤原方出自当代火神派名家李可老中医,在临床应用中,由于自己所面对的病群不一样,因而组成与方药有所变通。

破格救心汤组成:制附子30—60—100g,干姜30—60g,生姜30—60g,炙甘草10g,党参30g(或红参10—30g),山萸肉60—120g,生龙牡各30g,紫石英30g,灵磁石30g,丹参10—30g,三七10—30g,石菖蒲30g,白芷30g,威灵仙10g。

组方意图:古人有“内不治喘”,说明喘在内科方面是个非常难治的病证,而破格救心汤针对这样的病证具有很好的疗效,可以说疗效神奇。笔者的组方与李可老中医的原方破格救心汤有一定的差别;区别一,笔者在方中加入了活血化瘀药丹参与三七,因为在这样的重病过程中,瘀血证存在是明显的,而加入丹参与三七可大大提高临床治疗效果;区别二,笔者的组方中没有麝香,因为麝香这个药目前比较缺乏,且假药也比较多,临床无法保证药效,故此,笔者在方中用石菖蒲、白芷、威灵仙三味,来代替麝香,经这些年的临床观察,临床疗效良好。

主治范围:临床上主要是应用于治疗慢支肺气肿、肺心病所出现的咳嗽、喘息不能平卧;其次是治疗顽固性咳嗽、心源性哮喘、肺源性哮喘,特别是现在所谓的变异性哮喘、喉源性咳嗽,具有很好的疗效;最后还应用于急慢性心功能不全,也有比较好的临床效果。

随症加味:血瘀证明显者,加檀香10g,降香10g,沉香10g,砂仁10—30g;胸闷者,全栝蒌10—30g,薤白10—30g,桂枝10—30g;痰多者加陈皮10g,半夏15g,茯苓15g;咽喉瘙痒者,加桔梗10g,木蝴蝶10g;大便秘结者,加火麻仁30—60g,肉苁蓉30g;腰膝酸软者,加肾四味(仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂)各10—30g;水肿明显者,茯苓30—60g,泽泻30g,泽兰30g。

(3)潜阳封髓丹

潜阳封髓丹是火神派领袖郑钦安经常提到,并且应用极为广泛的一个方剂,临床上笔者也非常喜欢应用这个方剂,但在具体应用过程中,发现应用郑钦安原方时,疗效不明显,但随证加味活用而疗效显著。

潜阳封髓丹组成:制附子30—60g,龟板10g,砂仁10—30g,炙甘草10g,黄柏10—30g,生龙牡各30g,紫石英30g,灵磁石30g,石菖蒲10—30g,天麻10g,肉桂10g,干姜30g,丹参10—30g,三七10g。

主治范围:主要是针对阳虚所造成的虚阳上越,即阴火上潮所导致的头面部病症,如失眠、女性更年期,以及头面部口腔所谓的“上火”,如牙痛、口舌溃疡、面部痤疮等,一切头面虚热上扰病证。笔者多年观察发现,头面疾病实热少而虚热多,故而提出“头面疾患少实火”之说。因为这类病证,多是由于下寒上热所引起的,正常人应该是下热上寒,如果这个位置颠倒了,那么这样的病证就会接踵而至。为什么郑钦安老先生极力推荐这个方剂,就是因为这类的病证常极易迷茫,弄不清楚到底头面部为什么“热”总是消不掉。如果大家仔细看透看明白郑钦安的解说,对这个问题应该是很好理解的。

随证加减:临床上一般应用上方药之时,只加药而不减药,如治疗顽固的失眠,常常加上王清任的血府逐瘀汤原方,但要去掉方中的生地黄,避免减少或降低整个药方的温潜之性。

(4)大方治疗结肠炎

慢性结肠炎这种病非常多,且中西医药治疗方法众多,但经笔者多年临床观察研究,发现其疗效并不尽人意。为此,笔者曾潜心研究数年始得有果,这就是采用以附了理中汤为主的大方药,能取得良好的临床效果。关于大方的应用,这是一个人的境界问题,有很多学者质疑这个问题,但笔者总是抱着“唯效是求”的主导思想,因此而选用了独特的治疗思路与方法,取得很好的临床效果。在这里面,实际上也突出了笔者广用附子的问题,经典的火神派医家大都以重用附子、药单力专为特点,而笔者是附子重用与广用相结合的方法,这样也能解决临床上更多的疑难问题。

附子理中汤加味大方:制附子30—60g,炮姜30—60g,党参30g,炙甘草10—30g,苍术30g,白术30g,枳实10g,枳壳10g,乌药10g,厚朴10g,槟榔10g,大黄10g,陈皮10g,防风10g,赤白芍各10—30g,薏苡仁30g,败酱草30g,当归10g,丹参30g,三七10g,乳香10g,没药10g,三棱10g,莪术10g,血竭10g,鸡内金30g,生麦芽30g,茵陈30g。

组方意图:该方以附子理中汤为主,其方中含有小承气汤、痛泄要方、芍药甘草汤、薏苡附子败酱散、活络效灵丹等六个方剂,然后加茵陈、三七等。附子理中汤以温中祛寒为主,小承气汤意在推陈致新,痛泄要方与芍药甘草汤是为缓解腹痛欲泄之急,薏苡附子败酱散可解毒利湿浊,活络效灵丹是张锡纯的活血化瘀名方,加三七、血竭而活血化瘀作用更强。

经多年观察发现,慢性结肠炎以虚实寒热夹杂为其特点,依靠单一的方法是很难取效的,这就是为什么一个肠炎而治数年难愈的关键环节。因此,只有大方复治,反激逆从,从多途径、多方位、主次矛盾一齐抓的方法,才有可能治愈该病。

服药方法:慢性结肠炎,补其虚要防止助邪,祛其邪要防止伤正,如何解决这个矛盾问题,笔者找到了解决方法。这是就间隔服药,“以候正气来复”(山西名医李翰卿语)。具体方法是,每服1剂药,停药3天,而后再服再停,连续服用3—5付。

服药期间,病人腹泻会更历害,这要事前告诉病人,要病人不要恐慌,停了药以后,就会慢慢好转,而且是越吃越不拉,最终停药以后就慢慢地好了。当然,好了以后,巩固治疗也非常需要,因为刚恢复的肠道,是经不起折腾的。笔者常常应用附子理中丸进行后期巩固,只要坚持一段时间,这种病也是可以治好的。

再好的灵丹妙药也不可能是包治百病的,笔者的这种方法当然也不例外。据笔者的观察,对于中等病情的结肠炎患者,七八成效果显著。但对于一些比较重的、脓血便长期存在者,这种治疗,疗效也不是十分理想,真的需要我们下大力气去研究这个问题。

(5)活血化瘀药应用

活血化瘀药应用目的:做为一个火神派学习与追随者,笔者的理念是“唯效是求”,在我们学习好火神派扶阳理念的同时,若能结合其它的学说而提高临床治疗效果,则有“柳暗花明又一村”的感觉。特别是王清任的活血化瘀系列方药,与四逆汤类方药合用,则可大大提高临床治疗效果。笔者认为,火神派扶阳理念就象给人注入生命之火力,但人体是一个运动者血脉之体,如果血脉中通畅度有问题的话,那么我们强劲的火力(扶阳药物姜桂附),也可能对某些病证远端会有鞭长莫及的感觉,也就是说如果在血脉的运动路途中有障碍物的话,扶阳药物需要用量足够的大才有可能达到目的。如果我们在应用姜桂附的同时,加用活血化瘀药就好像我们在助火力的同时,扫清道路上的障碍物一样,不仅能大大提高临床治疗效果,同时小剂量的附子也可达到目的,而且可以降低发生附子的“药效反应”,甚至可以避免。

人体皮肉筋骨、经络与脏腑息息相关,而以脏腑为中心,以经络通联内外,与此同时血脉贯通人体的任何一个地方,如果说把人体的支持组织看成忽略不计的话,人体任何部分都是由血管网所组成的,也就是说人体的相互联系与传递信息、营养物质供给等所有的活动,都是依靠血管内血液的运动才能达到目的。特别是当人生病的时候,局域网产生的任何病理变化都会涉及到血管网通畅度的问题,既造成局部血脉瘀滞的情况。如果我们想把治病的药物达到靶目标的话,除了我们用扶阳药姜桂附强劲的动力之外,就是考虑如何克服血脉通畅度的问题。为什么经典的火神派名家他们用的姜桂附剂量如此的大?也就是说他们就是靠强劲的火力来达到目的的。如果我们换一种思维方式,也就是说我们如果把扶阳药与活血化瘀药合药起来,这样在疏通血脉的同时合用姜桂附,既使是我们用了小剂量的附子也能达到目的。

常用的活血化瘀方药。笔者在临床上最喜欢用王清任的诸多方剂,从头到脚以次是:通窍活血汤、会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤、通经逐瘀汤、解毒活血汤、癫狂梦醒汤等。后世的方药有丹参饮、失笑散、活络效灵丹。最常用的药对就是丹参与三七。在这些方药中,应用最多的就是血府逐瘀汤,方中的生地黄常换成丹参与三七之药对,即减少该方药的寒性,同时也强化了该方药的疗效。

应用这些方药的时候,笔者的体会是:把王清任的方剂做为辨证定位的汤底,加上辨证应用姜桂附的药物,举例说:比如我们治疗一个久病头痛的患者,我们先把通窍活血汤做为治疗的基础,然后加上姜桂附或是麻黄附子细辛汤等方药,这样的组成方剂,常有事半功倍之效果。比如我们想强化潜阳封髓丹的效果,可以合上血府逐瘀汤,这样就可大大提高治疗效果,或是缩短治疗时程。

本文经傅文录老师授权转载,原文有所删减,编辑/陈剑城 马中真。

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