于某,男,73岁,2012年4月24日初诊。

主诉:左侧肢体偏瘫2天(4月22日早晨发病)。

病史:2天前清晨起床发现左侧上下肢体无力,说话不受影响,立即去医院检查,颅CT示:1.右侧基底节腔隙性脑梗塞。2.老年性脑改变。因家中无人照料而无法住院治疗,求服中药。

患者既往有高血压病史10多年。

刻诊:左侧上下肢功能障碍,左上肢肌力4级,左下肢肌力3级+,头不晕不痛,口不渴不苦,无咽干。动辄汗出,纳差,眠可,畏寒,听力差,心烦,大便可,小便频,滴沥不尽,色黄。舌淡,苔白微干,舌体胖大,舌边、舌下瘀点,脉寸浮细微紧,关尺沉弦。血压145/65mmHg。

六经脉证解析:左侧上下肢功能障碍,畏寒,汗出,舌体胖大,舌淡苔白微干,脉寸浮细微紧,为少阴病。

纳差,小便频,滴沥不尽,舌体胖大,舌淡苔白,脉沉弦,为太阴病。

舌边、舌下瘀点,为瘀血。

心烦,小便黄,舌苔白微干,为阳明微热。

六经辨证:少阴太阴阳明合病。

病机:真阳亏虚,营卫闭表,瘀痰互凝上逆脑络。

治疗:小续命汤加味:炮附子20g,生麻黄30g,桂枝20g,干姜20g,生石膏30g,防风30g,炙甘草20g,杏仁15g,党参15g,川芎20g,当归20g,黄芪60g。5剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者述,药后肢体功能好转,出汗减轻,二便调,舌暗苔白腻,脉沉弦。血压140/70mmHg。上方黄芪加至90g,继服5剂。

三诊:患者口角向右侧稍偏歪,左上肢肌力4级,左下肢肌力4级,走路有力了。舌体胖大,苔白腻,脉弦。血压130/65mmHg。

原方稍作调整,去生石膏,加葛根:炮附子20g,生麻黄30g,桂枝30g,干姜20g,防风30g,炙甘草20g,杏仁20g,党参20g,川芎30g,当归20g,黄芪100g,黄芩20g,葛根30g。5剂。每日1剂,水煎分3次服。

四诊:患者精神好了,走路有力。上方又服10剂,炮附子加至30g,黄芪加至120g。

五诊:患者口角已正,左侧上下肢功能基本恢复,可外出锻炼。患者唯恐再次犯病,问还能吃啥药预防。我嘱患者规范服用降压药,戒烟限酒,少吃油腻,并开了侯氏黑散方,按《金匮要略》原方的比例打成散剂,每天1次,每次3克,用温黄酒调服,连服三个月。

六经方证病机辨析思路

该案患者主要表现为左侧肢体偏瘫,病位在表,即脑中风的症状反应于表位。

虽然不是外感风邪,但年高久病真阳虚损,内里瘀痰互凝化热生风上逆于脑络,外犯于肢体,营卫郁闭,邪气不得通透,致使肢体功能障碍,就应主要从风从表来论治。

所以方选小续命汤温阳开表透里,祛风降逆而除血瘀痰凝。

孙思邈《备急千金要方·卷第八·诸风》说:“岐伯曰:中风大法有四。一曰偏枯,二曰风痱,三曰风懿,四曰风痹。夫诸急卒病多是风,初得轻微,人所不悟,宜速与续命汤。”“小续命汤,治卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,神情闷乱,诸风服之皆验,不令人虚方,麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁各一两,附子一枚,防风一两半,生姜五两。”

关于小续命汤,清代医家张秉成在《成方便读》中分析得非常精辟:“此方所治之不省人事、神气溃乱者,乃邪气骤加、正气不守之象。筋脉拘急者,筋得寒则收引也。半身不遂者,乘人所禀阴阳之偏盛、气血之盈亏,以致虚邪客于身半也。语言蹇涩者,风中于络而舌本强也。目眼喎斜者,受邪之处反缓,正气为邪所引而急也。

方中用麻黄、桂枝、防风、防己大队入太阳之经祛风逐湿者,以开其表。邪壅于外,则里气不宣,里既不宣,则郁而为热,故以杏仁利之,黄芩清之。而邪之所凑,其气必虚,故以人参、甘草益气而调中。白芍、川芎护营而和血。用附子者,既可助药之力,又能济麻黄以行表也。姜、枣为引者,亦假之以和营卫耳。”

由这一段话可知小续命汤功能为调卫护营活血,开表宣里,祛风扶正。

加黄芪并重用,在于加强扶正补虚祛风之力,《本经》说黄芪:“味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”

黄芪能够补虚,治大风。这种风既包括外感风邪,也包括脑血管病之中风。

三诊加葛根意在加强开腠理、通痹阻之力,《本经》说葛根:“味甘,平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”《本草纲目》引《别录》说葛根:“疗伤寒中风头痛,解肌发表,出汗,开腠理。”

五诊时,患者左侧上下肢功能基本恢复,但还没有完全恢复,所以不再给其服汤药了,我给患者开侯氏黑散巩固疗效并预防再发病。

侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“侯氏黑散治大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》治风癫。

菊花四十分,白术十分,细辛三分,茯苓三分,牡蛎三分,桔梗八分,防风十分,人参三分,矾石三分,黄芩三分,当归三分,干姜三分,芎三分,桂枝三分。

上十四味,杵为散,酒服方寸匕,日一服。初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也,熟食即下矣,冷食自能助药力。”

侯氏黑散是治疗中风的良方,为少阴太阴阳明合病方,方证病机为正虚风邪侵袭,夹瘀饮逆脑伤络,阻滞营血,伤损津液。本方有祛风通络、养血活血、化痰饮而生津的功能,不仅可以治疗中风,还有预防中风的作用。

我对一些多次发作脑梗塞的病人,常开这个方子治疗或预防。让他们加工成散剂,服用1~3个月。服用量为每日1次,每次2~3克,可以用温开水送服,最好是用温黄酒送服。服药期间,禁鱼肉、大蒜等油腻辛辣刺激性食物。

作者:毛进军

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