喻嘉言曾在《医门法律》一书中运用伤寒“三纲鼎立”说阐述了桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三方作用之不同,提示这三方对于伤寒解表的重要性,后人对此解释者寡。本书首提“辛温三方”,可以说源于“三纲鼎立”说,但并非其延续, 意在与辛凉三方做对比,使我们清晰地看到伤寒与温病在早期治疗上的截然不同。

《素问·阴阳应象大论》记载:“其在皮者,汗而发之。”汗法也是治疗热病、解除表证的一种重要方法。

《素问·生气通天论》云“体若燔炭,汗出而散”,指出汗法是解表退热的治疗原则。

《伤寒论》中桂枝汤、大青龙汤、麻黄汤这辛温三方就是辛温发汗解表的代表方剂,以取汗而发散表寒。

(一)辛温轻剂桂枝汤

桂枝汤的煎服法是“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”,同时“温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。结合《伤寒论》第16 条“桂枝本为解肌”,可知桂枝汤本为调和营卫,并无发汗之用。由小建中汤、桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤亦可知桂枝汤的功效本为调和营卫,否则,桂枝汤原方组成未变,仅加重芍药用量便可用于治疗“腹满时痛”是解释不通的。

桂枝汤的功效可归纳为调和营卫四个字。药后啜热稀粥,意在以粥热助辛性发汗药的发散之力,以粥体益脾胃而助作汗之源,吴鞠通用鲜芦根煎煮银翘散,其意相似。银翘散本为散剂,可直接以水送服。吴氏用鲜芦根汤煎服,就是要以汤水热力助药力开表气,又以汤水补充汗源。而以粥汤等物益汗源的思想表现得最为突出的当为温病治疗战汗。战汗为温病邪恋气分不解,而

正气奋起祛邪外出的表现。在汗后邪气未退而正气不衰时,叶天士提出“法宜益胃”,即“灌溉汤水”,如米汤、白水、五汁饮( 麦冬汁、荸荠汁、梨汁、藕汁、鲜苇根汁) 等物,以疏瀹气机,使邪气松达,邪与汗并,得以通泄,又可补养胃气,濡养阴液,以助汗源,“望其再战”祛邪。

治疗外感病,应以微微汗出为营卫调和,邪气外透的标志,正所谓“遍身微似有汗者益佳”。因此,后世温病学家受其影响,指出治疗温病表证在使用银翘散、藿朴夏苓汤后,见微微汗出才是邪随汗出、湿开热透的标志。且“微微汗出”这一药后指征并不仅仅用于外感病,内伤杂病药后阴阳平衡、气血和调也可见微微汗出。又如现在流行的长走锻炼法。锻炼的效果不是以走路的距离和速度来衡量的,而是当达到“遍身微似有汗”,即周身微汗出,才说明气机通行,血脉条畅,营卫气血调和,又不过于疲劳,加重机体负担,这样才真正起到锻炼的效果。

(二)辛温平剂大青龙汤

桂枝汤、麻黄汤各作为辛温三方之一毋庸赘言,本书为何把大青龙汤作为辛温三方之一?其原因在于大青龙汤体现的恰好是叶天士在《温热论》中所言的“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里”。温病从辛凉轻剂桑菊饮,到辛凉平剂银翘散,接着再到辛凉重剂白虎汤,体现了邪气逐渐加深、热势逐渐加重的过程,反观伤寒,从表证发展到化热入里,中间会经历一个大青龙汤证。“然后”一词非常确切地体现了伤寒的传变速度比温病慢,传变过程也比温病烦琐,然而大青龙汤常常被人忽视。

大青龙汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大枣组成,为麻黄汤与越婢汤的合方,也可以认为是麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成。

因大青龙汤条文记载“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也”,大青龙汤中麻黄剂量为六两,是麻黄汤中麻黄剂量的一倍,故该方一直被誉为发汗重剂,如成无己曰:“大青龙汤,发汗之重剂也,非桂枝汤之所同,用之稍过,则又有亡阳之失。”

大青龙汤为治疗太阳阳明合病的表里双解剂。金元四大家之一刘河间所创制的双解散、防风通圣散等,将解表药与寒凉清热药配合使用,从而被誉为“寒凉派”的鼻祖,也因而有了“伤寒宗仲景,热病主河间”之说法。实际上,双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法,究其根底,实来源于仲景的大青龙汤法。大青龙汤中,麻黄、桂枝、生姜辛温解表,配合生石膏辛寒清热,其中辛寒清热佐制了辛温之性,使解表而不助热,清热而不碍解表,合之则为辛凉解表法,以达到表里双解的目的。《医宗金鉴》曰:“热者以辛凉发其汗,大青龙汤;寒者以辛温发其汗,小青龙汤。”显而易见,《医宗金鉴》已认识到了大青龙汤其实是辛凉解表剂。

余认为大青龙汤虽内有辛寒清热之石膏,但余药性味均属辛温,因此余认为大青龙汤仍为辛温剂,且为辛温平剂;若将大青龙汤归入解热之剂,而云大青龙汤为“辛寒解表剂”,莫不如以“辛凉解表剂”言之。因此,言大青龙汤为辛温、辛凉解表剂均可,关键在于麻黄和生石膏的用量。大青龙汤麻黄六两、石膏如鸡子大,麻杏石甘汤麻黄四两、生石膏八两,且组成上麻杏石甘汤在药味上为大青龙汤去桂枝、姜枣而成。

至于温病学派创立的以银翘散为代表的辛凉解表法,也可以认为是出自本法。温病学派虽创立了辛凉解表法的名称,但其实辛凉解表法的运用却早已见于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法之中。温病辛凉解表法的代表方银翘散中,荆芥、豆豉辛温解表,金银花、连翘、竹叶等清里热,药虽不同,但法理则一。辛温与辛寒并用,温病学派创立的以银翘散为代表的辛凉解表法,也可以认为是出自本法。

(三)辛温重剂麻黄汤

根据《伤寒论》所述,麻黄汤的适应证主要是发热、恶寒、头痛、身疼、骨节疼痛、腰痛、无汗、喘、脉浮紧,这些症状是由于风寒外束肌表,卫阳被遏,营阴郁滞所形成。

方中麻黄味辛发散,性温散寒,善开腠理而发越人体阳气,有发汗解表的功效,为君药;用温经散寒、透营达卫之桂枝为臣药。杏仁苦甘,宣畅肺气,助麻黄平喘为佐;甘草甘平,和中发散,调和诸药为使。方中麻黄与桂枝相须为用,一发卫分之郁,一透营分之邪,加强发汗散寒解表之功。麻黄配桂枝透营畅卫,解表发汗之力峻。当人体卫阳被风寒之邪束缚,阳气不得外达,用麻黄通畅透达人体阳气,解表散邪;反之,麻黄用不对证,就会损伤人体阳气,甚则过汗亡阳。例如,大青龙汤是在麻黄汤的基础上倍用麻黄,其辛温发汗之力更猛。第38 条中有“脉微弱,汗出恶风者”此乃荣卫俱虚之征,不可服之,且方后煎服法中明确指出“取微似汗,汗出多者,温粉粉之”,这些均是为防止麻黄发越阳气太过,汗出过多而伤阳,而出现亡阳损阴或阳虚阴盛、烦躁不得眠等变证。凡气、血、阴、阳虚弱或内兼湿热的患者,机体正气本已受损,外感伤寒不宜使用麻黄汤发汗,若误用则耗伤阴阳、动乱气血,或助邪增热。

本书所言辛凉三方源自《温病条辨》所载的三首方剂,分别是辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散和辛凉重剂白虎汤。

金元时期刘河间自谓“余自制双解、通圣辛凉之剂,不遵仲景法麻黄、桂枝发表之药”,提出“ 阳气怫郁,玄府闭塞”是发热的关键病机,“寒主闭藏,而阳气不能散越,则怫热内作故也”,自制双解散、防风通圣散等辛凉之剂,始创辛凉解表法。

张子和云:“发汗亦有数种,世俗只知惟温热者可为汗药,岂寒凉亦能汗也。”

清代叶天士云“在卫汗之可也”,提出温病“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”。

吴鞠通《温病条辨》云“温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌”,说明汗法对温病发热也适用,选用辛凉解表药。在辛凉平剂银翘散方论中提出“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”,此处忌汗是指不可辛温发汗。

薛生白《湿热病》云“湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除,盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者当知所变通矣”,说明湿热病同样可以汗,关键在于如何把握“ 变通”二字。

(一)辛凉轻剂桑菊饮

吴鞠通言“治上焦如羽,非轻不举”,取轻清宣透之品,“轻可去实”,防药重而过病所,清宣肺卫之邪。

桑菊饮证的基本病机是风温初起或者感受秋燥,肺失宣肃的轻证,治当轻清疏散,宣肺平喘,平肝明目。

吴瑭在桑菊饮“方论”中云:“桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风;春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有余,桑叶芳香有细毛,横纹最多,故宜走肺络而宣肺气。”认为本病多发于春气风木之气旺而金衰之时,用桑叶能清肝并防止木火刑金。

菊花辛甘苦微寒,能疏散风热,清热解毒,清肝明目,为“去风之要药”(《本草经疏》),作者自注:“菊花晚成,芳香味甘,能补金水二脏,故用之以补其不足。”方论中云“木旺金衰”,故以菊花补肺金之不足。桑叶、菊花并为君药,能够直走上焦,疏散肺中风热,同时能够防止肝火犯肺。

薄荷辛凉,“辛能发散,凉能清利,专于消风散热”(《本草纲目》),助君药加强解表之力,为臣药。

桔梗“止咽痛,兼除鼻塞……一为肺部之引经”(《珍珠囊药性赋》),杏仁“除肺热,制上焦风燥,利胸膈气逆”(《珍珠囊药性赋》),二药一宣一降,以恢复肺的宣降功能而止咳;连翘苦微寒,“去上焦诸热”(《珍珠囊药性赋》);芦根甘寒,“消降肺胃”(《神农本草经》),共为佐药。甘草“伤脏咳嗽,止渴,通经脉,利血气,解百药毒”(《名医别录》),合桔梗开结利咽,并调和诸药为使。

(二)辛凉平剂银翘散

《温病条辨·上焦篇》第4 条云:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”此外在《温病条辨·上焦篇》中尚有六条银翘散加减方,《温病条辨·中焦篇》中有一条。

吴鞠通在使用银翘散时“上杵为散”,“散者散也,去急病用之”。煮散一方面可以节约药材,另一方面,尤为重要的是可以扩大药物与水的接触面积,提高浸出率,使有效成分在短时间内浸出,同时还可防止挥发性成分在煎煮沸腾过程中随水蒸气一起挥发殆尽,能较好地保留挥发性成分,从而保证药效。银翘散选用的药物,多为轻扬宣散之品,主治邪在皮毛或上焦之新急病证,故以煮散之法,急煎令“香气大出”而取服,以利于发挥药力,保证药效。有研究表明,银翘散不同剂型与药效直接相关;且同为煎剂时,不同煎煮时间,银翘散药效亦有差别;而原方制散煮服药效最佳。

需要指出的是,在治疗温病时,病机表现有营卫不和时,桂枝汤仍然可以应用,如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第4 条记载:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。”吴鞠通还在《温病条辨·下焦篇》第33 条指出,桂枝汤的作用是“小和之法”。

(三)辛凉重剂白虎汤

关于白虎汤的命名说法很多,一般认为白虎为二十八宿星中奎、娄、胃、昴、毕、觜、参七宿,以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黄昏,此七宿位于正西,而西方在季节应属于秋,其色曰白,故名曰白虎。白虎乃四象之一,西方之金神,像秋气之凉降肃杀以退烦暑。因吴氏白虎汤与张氏白虎汤在用药剂量上存在较大区别,在此予以详细区分。

1.张氏白虎汤,三阳合病

《伤寒论》中关于白虎汤的条文有第176 条:“伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。”有第219 条:“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”和第350条:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

白虎汤组成:知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两,粳米六合。

煎服法:上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

寒邪传入阳明,邪从热化;或温邪传入气分形成实热证。总结起来就是热入阳明而又未形成腑实之证,即无形邪热。也可理解为未与宿食或者大便相搏结的热性邪气。后世有医家将之归纳为热邪在阳明经和阳明腑的不同以进行区别。正如王子接在其所著的《绛雪园古方选注》中说,白虎汤治阳明经表里俱热,与调胃承气汤为对峙。调胃承气汤导阳明腑中热邪,白虎泄阳明经中热邪,而这既是白虎汤证治疗的理论出发点,也是其与承气汤证的根本区别所在。

《伤寒论》原文第219 条首句“三阳合病”便道出了白虎汤的适应证,从条文可知,本条论述的是三阳合病,邪热偏重于阳明的证治。三阳合病,表里俱热,治宜白虎汤辛寒清热。三阳合病实际上,是以阳明热盛为主,太阳病、少阳病病微,即柯韵伯所谓“本阳明病,而略兼太少也”。太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,三阳合病,同时以阳明为主,故表里俱热,出现“腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,自汗出”等症,因此,实际上该条论述的病证属于“温病”的范畴。再看吴瑭在《温病条辨》中对白虎汤的认识。

2.吴氏白虎汤,卫气同病

清代名医吴鞠通继承并灵活应用白虎汤,在《温病条辨》的太阴温病、暑温、伏暑等病证中,将白虎汤的作用定义为“达热出表”。凡具阳明气分热盛而见舌黄或老黄,甚者黑有芒刺,渴甚,大汗,面赤,身热,或语声重浊,或汗出而喘,大便闭,小便涩等里实热证者,均以白虎汤主之。

如《温病条辨·上焦篇》第 7 条说:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之。”

《温病条辨·上焦篇》第 22 条记载:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之……”

《温病条辨·上焦篇》第26 条:“手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之……”

《温病条辨·中焦篇》第1 条记载:“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之……”

白虎汤组成:生石膏一两(研),知母五钱,生甘草三钱,白粳米一合。

煎服法:水八杯,煮取三杯,分温三服,病退,减后服,不知,再作服。

虽然吴氏白虎汤同名同方,但张仲景生石膏的剂量用到一斤,知母为六两,甘草为二两,粳米为六合。因此在用药剂量上吴氏白虎汤与张氏白虎汤存在较大区别。

吴瑭认为白虎汤属辛凉重剂,适用于太阴温病而见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者,后世据此提出白虎汤四大证:“身大热,汗大出,口大渴,脉洪大”。邪在肺经气分,热较重,津液已伤,“辛凉平剂焉能胜任,非虎啸风生,金飚退热,而又能保津液不可”,同时《温病条辨·上焦篇》第9 条吴瑭首句提出“白虎本为达热出表”,故用石膏、知母等清热保津之品为主。实际上,吴瑭所述的白虎汤证实则属于“卫气同病”,“脉浮”提示病在表,属卫分,“脉洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤恶热”等症提示病在里,属气分,因此,白虎汤可清表里俱热,即卫、气分同病。由此可见,“伤寒”之“三阳合病”与“温病”之“卫气同病”在白虎汤一证上等同,均属表里俱热。

临证时,辛凉三方可灵活使用,例如对于咽痛咽痒之症,可将银翘散和白虎汤合用,增强疗效。

本文摘自《外感热病发微》

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