痰和饮均为人体津液代谢紊乱而产生的病理产物,自《诸病源候论》最早对两者进行区分,而今“清稀者为饮,稠浊者为痰”已为学界所周知,两者关系毋庸详述。有学者认为饮病在仲景著作中达到最高水平,痰病的论述则不足,所以宋以后医家对“痰”的丰富论述是对仲景学说的有益补充。通过对经方的梳理发现,“痰饮”的重点在饮(”痰”是“淡”之意),但是张仲景亦善于治痰,相关方剂呈散见状态。兹将从方剂学的角度切入,对相关经方进行整理归类,发掘张仲景治痰的特点。

1.《伤寒论》方治痰的特色

1.1作为兼证出现的痰

按照一般情况,六淫侵犯人体,首先从太阳表证开始,根据证候的不同,分为桂枝证和麻黄证。然而,因为素体体质不同,或误治而出现兼见证候,这就需要在治疗主要病机的基础上,顾及兼证了。如桂枝加厚朴杏子汤(第18条与第43条)是在桂枝汤原方的基础上,加厚朴理气化痰,杏仁宣肺化痰平喘,适应了外有风寒表证,内有宿痰的病机。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤(见于《金匮要略》肺萎篇)也是以桂枝汤为基本方,去酸苦微寒的芍药,提高温通的功效,一如桂枝去芍药汤(第21条),肺宣布失司,精微凝而痰浊,加用强烈祛痰作用的皂荚,治疗肺痿属于虚寒者。

小柴胡汤和四逆散(第96条和第318条)同属气机不利,却又有区别,前者主治枢机不利,胆火上升之少阳病,后者则主治肝脾气机不利之阳郁厥逆,方后加减法中记载了加五味子、干姜治疗兼见证咳逆,可见此两药在张仲景手下属于治疗咳嗽的特效药。

1.2辛通法

《脏气法时论》记载辛味的功效为“散”肝气之结,“泻”肺气之壅,“通”调全身之津液。《丹溪心法》记载“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”,降气、理气必须依靠味辛的药物实现,例如张仲景主要运用生半夏治疗痰证,计有43方,剂量跨度为半升到2升之间。在治疗寒痰方面,旋覆花辛散痰结,且能降逆,如旋覆代赭汤,干姜、生姜、细辛辛温化寒痰,杏仁、厚朴、橘皮、薤白辛苦温理气化痰;在治疗热痰方面,石膏性味辛寒,主治肺胃痰热等等。值得指出的是,经方疗效的保证取决于药物配伍,如竹茹并没有辛的性味,却可以配伍辛温理气的橘皮,增强其清热化痰之效;或运用酒作为煎煮的媒介,可以通调气血,或配合桂枝汤原方起到激发营卫的流通,或半夏配伍黄连,以辛开苦降之法调整脾胃升降气机,起到消除痰结的功效。

1.3涤痰法

汉时流行以“汗、吐、下、火”等方法治疗外感疾病,导致误治极多,不仅疾病不愈,反而损害正气,引发一系列变证。柴胡加龙骨牡蛎汤证和救逆汤证(第107条和第112条)就是由于误治引发了精神症状,其主要病机为痰蒙神窍,前者以和解少阳枢机之法为主,配合铅丹、半夏涤痰,桂枝、茯苓通阳,后者则以辛温通法为主,配合蜀漆涤痰,关于蜀漆的使用又见于治疗疟疾的蜀漆散和牡蛎汤,两者均为辛温祛痰截疟之剂。

1.4攻逐法

与后世治痰注重缓解分消的思路不同的是,张仲景将峻猛的攻逐法运用于治痰。当然,使用该法的前提条件是四诊合参排除误治,其客观条件是证势急骤,不及藉助机体自调机能。瓜蒂散、白散、大陷胸汤或丸就是攻逐法的代表方,前者是痰或宿食在胸膈以上,阻塞呼吸,以瓜蒂催吐,属涌吐剂,后三者是外邪入里,与胸膈素有之痰、饮、水互结,白散主治寒实结胸证,桔梗、巴豆辛开破结,贝母亦有散结之功,大陷胸汤或丸主治热实结胸证,葶苈子、杏仁、甘遂辛开痰结,两者均属攻下剂。此外,葶苈子大枣泻肺汤主治肺痈、支饮,以葶苈子为主药,辛能破痰结,苦能泻壅满的肺气,亦归类于攻逐之剂。

1.5治疗咽喉局部之痰

在六经体系里,外淫首先侵犯太阳经,然而,叶天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特点,对经方进行有益的补充和发挥。这从甘草汤、桔梗汤、苦酒汤和半夏散及汤可见其端倪,由上述方剂可知,张仲景擅长运用甘平法、辛甘温散法、酸敛法治疗附着于咽喉局部的痰。

2《金匮要略》方治痰的特色

2.1治热痰之法

经方治热痰的方药不如后世温病家之丰富多彩,相对于桑菊银翘辛凉法的发展,张仲景善于运用性味辛凉的石膏,通过与麻黄、杏仁的配伍,成为独特的辛凉法,如麻杏甘石汤清肺平喘(第63条),原文只是通过证候的勾画,提示本证病机属于肺热壅闭,而并未提出痰热为其对应的病理产物,根据在《温病条辨·下焦篇》第48条记载以麻杏石甘汤治疗热饮,本方为张仲景手下治疗痰热的优选方之一。此外,治疗肺胀的小青龙加石膏汤和越婢加半夏汤亦遵循了辛凉泄热的配伍规律。

除了辛凉泄热外,张仲景又有辛开苦降治痰热之法,即以苦寒清热的黄连为主,与辛散痰结的半夏配伍,治疗痰热结在心下,如小陷胸汤,方中全瓜蒌尤能宽胸涤痰。这对后世治疗痰热极有启发,如《方剂学》载有清气化痰丸、清金降火汤、柴胡陷胸汤等方都含有辛开苦降的配伍结构。

2.2治燥痰之法

张仲景的论著并无燥痰之名,亦不涉及燥邪,但是其所创立的方剂对温病的辨治产生深远的影响,如麦门冬汤培土生金法,竹叶石膏汤之清热生津法,还有复方麻黄升麻汤之知母、黄芩、天冬、萎蕤(玉竹)清热滋阴法,叶天士师法张仲景创养胃阴的临证思路,而吴鞠通则对经方别有发挥,创桑菊饮、沙参麦冬汤和翘荷汤等。另外,栀子豉方是为主治胸膈郁热而设,但是从《临证指南医案·燥门》的临床实践和《温病条辨》之桑杏汤、桑菊饮和翘荷汤都含有栀子,这与其常规功效苦寒利湿的认识有所不同,而是体轻上浮,清热润燥。

2.3治湿痰之法

治疗湿痰有渗湿法与燥湿法之分,如治疗胸痹病之茯苓杏仁甘草汤和薏苡附子散属于渗湿化痰法,二方各有特点,前者茯苓渗湿,配伍杏仁宣肺理气,后者薏苡仁渗湿缓急,配伍辛温扶阳的炮附子,其中微妙处值得学者深思。另外,治疗胸痹病之橘枳姜汤和治疗梅核气的半夏厚朴汤属于燥湿化痰法,前者橘皮辛温燥湿,枳实、生姜辛能行气破结,与桂姜枳实汤对比,不取桂枝之降冲逆,而独用橘皮理气燥湿和胃;后者半夏、厚朴辛温理气,苦温燥湿,茯苓入阳明胃经,淡渗中焦痰湿,与厚朴生姜半夏甘草人参汤比较,厚朴用量减少,不以行胃肠气滞为主,半夏倍用,以祛痰为目的,由于气郁是其主要病机,所以又加苏叶,行气解郁,切中肯綮。

2.4治顽痰之法

因为“顽痰”有“胶结难解”,引起神志改变的特点,仅以辛散温化的半夏、细辛、生姜配伍并不能满足治疗的需要,从《金匮要略》所载的方剂可以看出其选药和配伍的考究,如治疗痰结咽喉的射干麻黄汤,以射干、紫菀、款冬花之散结,专治咽喉局部之痰;如皂荚丸和《千金》桂枝去芍药加皂荚汤都使用涤痰利窍的皂荚,治疗痰结壅闭气道,病机为肺脏不能宣布精微,而化为痰沫,属于急则治标;如治疗风痰之侯氏黑散和风引汤,皆取矿石类药物矾石、牡蛎、寒水石、紫石英等重镇清热化痰;如治疗痰结经络肢体局部的藜芦甘草汤,以藜芦涌吐风痰,后世则以导痰汤和指迷茯苓丸代之。

2.5痰瘀同治法

痰瘀同治是张仲景治痰的又一特点,运用的活血药有:鼠妇、紫葳(凌霄花)、蟅虫、蜂窠、蜣螂、桃仁、大黄、鳖甲、水蛭、紫参(石见穿)、泽漆(猫儿眼睛草)、白酒等;和血药有:桂枝、芍药、当归、川芎等;理气行气药有:桔梗、厚朴、杏仁、枳实、薤白等;化痰药有:半夏、瓜子、瓜蒌实、茯苓、葶苈子、黄芩、苇茎、射干、干漆、雄黄等;祛湿药有:薏苡仁、石韦、瞿麦、泽泻等。另外,配合柴胡、黄芩转少阳枢机,或桂枝、芍药调和营卫,增强整体药效;配合生姜、干姜、人参、甘草、大枣、白术,或用蜜丸顾护中焦脾胃,调和药性,使攻伐无过,代表方有鳖甲煎丸、《千金》苇茎汤和桂枝茯苓丸。

2.6补益法

治疗痰证以祛邪为主,然而也有扶正补益一法。以温补之法治痰,可从主治肺萎的方剂得到佐证,如治疗肺萎的甘草干姜汤、《外台》炙甘草汤、《千金》甘草汤和《千金》生姜甘草汤等。肺萎证见咳吐涎沫不止、胸痛、脉数虚,通过证候判断,其病机应为肺脏虚冷,精微不摄,化为痰沫,属于正虚为本,痰浊为标。上述诸方皆以甘温补益为主,缓治其本。

3.总结

以六经辨证治疗外感疾病为主是《伤寒论》的主要内容,然而疾病涉及到邪正双方的关系,即作为自然界的环境存在六淫侵犯的客观可能,而个体的阴阳气血又各有偏颇,《伤寒论》方立足于调整人体脏腑的机能,扶助人体正气,这是其应用于杂病的基础。在《伤寒论》中治疗痰病的方法比《金匮要略》少,根据两书之间互为补充的特殊体系,条文和方药可以对比研究。相对于外感病的单纯,在杂病思维模式下,除了对邪正关系有正确的把握之外,还必须分辨病邪的属性,如痰分“寒、热、燥、湿”四种之外,还有根据取类比象命名的“风痰”、“顽痰”、“怪痰”等。

痰、饮是人体津液代谢失常的病理产物,虽然相关的概念定义对两者进行了明确的区分,但是通过对相关方剂进行梳理发现,痰和饮的辨治差异比较模糊,如小青龙汤、桂苓五味甘草汤类方等方既能治痰,又能治饮;如苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮均可作为痰和饮的善后方;再如痰和饮总是夹杂出现,如大陷胸汤证、泽漆汤证、厚朴麻黄汤证等。综上所述,张仲景为痰病的证因脉治作出巨大的贡献,这也表明了经方是中医临床取之不尽,用之不竭的源泉。

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