伤寒治水方之一:苓桂术甘汤

作者:陈明 北京中医药大学

机体水液代谢平衡,人体生命活动才能正常,一旦代谢失衡,就易导致“水”病。

水液在体内运行的方式

我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢?正常的水液在体内运行必须以“气”的形式,也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火,生理的火就是人的阳气,阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气,这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样,这个过程中医称之为“气化”。

如果阳气不足,就会使体内水液不能转换成气,停聚在身体的某一个部位,停聚在松软的皮肤组织下导致水肿,或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水,也可能停聚在内脏,形成五脏水病。故水病的发生,很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足,因此在治疗水肿这些疾病时,往往加些温阳的药物,以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”

水液代谢失常的病症

若人体的水液代谢失常,会表现出许多病症,包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症,可导致各个系统出现问题。如有个老太太,从东北来,患眩晕症,诊为“梅里埃病”,已得病半个月。发作时天旋地转,站立不稳,恶心呕吐,吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫,躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶,否则必坐立不稳倒地,问话时两目紧闭,不敢出声作答,否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来,多属痰饮上犯清窍,属水液代谢失常的疾病。

水、湿、痰、饮等的滋生,统称为水液代谢失常病症,一般认为,湿聚为水,水聚为饮,饮聚为痰。稀者为饮,稠者为痰。但临床上有时难以截然划分,所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称,突出显示中医的整体观念特色。

《伤寒论》是如何治水液病的

《伤寒论》治水病可谓层次分明,基本上分为三个层次:化水(饮)、利水、逐水。

当水湿不甚,可采用温阳化气的方法治疗,就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉,犹如天下小雨,刚湿地皮或地之小凹处积水,太阳一照,则即刻蒸发一样,这叫做化湿法、化饮法,《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。

当水停渐多,比如有一小坑水,只靠温化难以速去、尽去,这时便要燥湿、渗湿,燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑,使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药,脾属于土,补脾就是补土,就是使用健脾的药去达到渗湿的目的,甚至有的药就是要用黄土来炒,如土炒白术等,《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用,也不可太绝对划分。

如果体内水湿较多,用上述方法难以祛除,比如有一大坑水,用土渗的方法就有些费时、费事了,这时最好是疏通排泄,也就是挖沟排水,这就是利水的方法,《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。

但如果水湿太重,甚至泛滥成洪水,或排泄道路堵塞严重,那就要强力疏导泄洪了,这就是中医的逐水方法了,具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用,服用后不仅小便明显增多,而且大便也往往一泄如注,使用时应特别小心,中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。

苓桂术甘汤的组成及功效

苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成,是化湿、渗湿、利水的结合。

茯苓是菌类的一种,味淡性平,具有渗湿、利水的效果,它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出;它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉;同时,茯苓还有健脾宁心的作用。

桂枝是辛甘温的药物,具有温阳化气的作用,它属于樟科植物,有特异的芳香味道,能够开胃健脾,扩张血管,从而将多余的水分“化”掉,比如阳光一照,水分即蒸发。

白术是一个苦温的药物,能够补益脾气,干燥湿邪,与茯苓配合吸收组织渗出的水分。

甘草,一方面补益脾气,能够修补组织,另一方面调和其他药物,使各个药物更加协调工作。

苓桂术甘汤治眩晕

上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤(简称为苓桂术甘汤)治疗,此方是《伤寒论》里的重要方剂,张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”,是一个功能单位,包括整个消化系统的功能。人出生后,即赖摄取饮食消化成气血以生存,故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食,先经过胃的初步消化,其中的营养成分由脾运转到全身,中医称为“脾运化水湿”,相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度,或作息不规律,起居失宜,或思虑过度伤脾,或饮食不节等,都会导致脾气虚弱,脾气虚就不能很好地运化体内的水湿,于是水湿就会停聚下来,形成水饮、痰湿等,就会导致很多疾病,这时就用苓桂术甘汤治疗。

《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症,如“心下逆满,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇”,包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”,就是讲的消化系统的疾病,胃在心脏的下面,古人常称胃为“心下”,意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”,胸是心脏的位置,脾虚所生水饮可以上行冲于心胸,往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病,苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕,使之身体摇动,站立不稳,这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状,相当于我们现在所说的梅里埃病,中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致,可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况,即开苓桂术甘汤,合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤(泽泻、白术),只服一周,就基本上痊愈了。

苓桂术甘汤治“水心病”

我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇,根据“气上冲胸”的记载,治愈了许多水气凌心的心脏病,刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。

望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。

察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。

辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸痛胸闷,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。曾有个50岁男性病人,经常咽喉哽咽,一直按慢性咽炎治疗,过一段时间,脸颊出现黑斑。突然有一天,发生心绞痛,送医院治疗,冠状动脉堵塞,放了三个支架。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。

他曾治一个40多岁男性病人,形体肥胖,患“冠心病”、“心肌梗死”而住院,救治两月有余,功效不显。来诊时见心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感,颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴,脉沉弦,偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”,由心阳不足,血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方,服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍有结象,犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子、肉桂,以复心肾阳气。又服3剂后,手足转温,不再恶寒,但仍时有心悸、气短,再于上方中加入党参、五味子,以补心肺脉络之气,连服6剂,诸症皆愈。

苓桂术甘汤治水气痰饮

水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气,因这些邪气具有流动不定的特点,所以能在体内引起许多种疾病,如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等,苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方,所以用途非常广泛。

心血管“怪病”:再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。

一冠心病患者,发病为奇,除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外,还有一个颇为奇怪的症状,就是不时地口中嘶嘶作响,作响时从咽喉气门向上喷吐白沫,能喷出一米之远,甚为痛苦,就诊时恐怕白沫喷到大夫,特将头扭向一边。伴有恶心,咽喉哽噎,头沉,手颤。舌红,脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。

消化疾病:除了上述心血管疾病外,像消化系统疾病,胃脘胀满,没有食欲,恶心想吐,打嗝,或一吃饭就腹胀、想解大便,用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强,经常服用可增加免疫力,防止感冒。

呼吸疾病:呼吸系统方面,如痰饮所导致的咳嗽、气喘,吐痰量多,用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后,为根除痰饮,经常用苓桂术甘汤善后处理,因中医认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器,用苓桂术甘汤健脾,以绝生痰之源,则哮喘就不容易反复。

五官疾病:上述所说的梅尼埃病,是苓桂术甘汤运用于五官科的典例,五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤,如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好,我有一个从小一起长大的朋友,2000年患视神经乳头水肿,视力下降很快,原来双目都1.5的视力,一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖,但素来脾虚,大便不成形,经常头晕,舌体胖大有齿痕,脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子,服用三个月,双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高,也可用本方治疗,可加车前子、牛膝。

慢性鼻炎、过敏性鼻炎,鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人,30岁,鼻炎病史,生孩子三个月后,鼻炎又发,鼻涕流入口腔,感觉清稀寒凉,不时吐唾沫,外出时随身携带小塑料袋,就诊几分钟,吐十数口。怕冷,大便稀散,舌淡嫩,有齿痕,脉细无力。因为吐物清稀、怕冷,阳虚现象,用苓桂术甘汤合上理中汤,服用3周,治愈。

苓桂术甘汤加减

苓桂术甘汤用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。

猪苓汤治阴虚水肿

张远翠 陕西岚皋县中医医院

郭某,男,41岁,2011年11月初诊。

患者于2011年6月患肾炎,在当地乡卫生院住院1月,水肿消退,尿潜血基本消失,唯尿蛋白持续在2+~3+之间。出院后口服强的松、雷公藤多甙、六味地黄丸等,不仅蛋白仍未消,而水肿渐渐复起。

刻诊:自述口干欲饮水,小便不利,大便不实。患者面色红润,呈满月脸,双下肢浮肿,舌质偏红,苔薄黄腻,脉细略数,尿蛋白(3+),尿潜血(+),血压130/85mmHg。辨证后认为,证属阴虚有热,水热互结。嘱其暂停用六味地黄丸,改用猪苓汤清热育阴利水。

处方:猪苓10克,茯苓20克,泽泻15克,滑石15克,阿胶10克(烊化),白茅根30克。水煎服,日一剂,分两服。

患者服药20剂,水肿减轻,尿蛋白(2+),潜血(-),嘱其所服强的松逐渐减量,并停用雷公藤多甙,原方去白茅根,加枸杞子15克。

患者续服20剂,水肿消失,尿蛋白(+-)。后以六味地黄丸缓图其本。

按:岚皋县中医医院李万全医师认为,本例虽属阴虚有热,水热互结,但须考虑标本缓急之理。阴虚为本,水热互结为标,理应急则治其标,待水热之邪祛尽,方可从本论治。

故以猪苓汤滋阴清热利水,方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿以利水;阿胶甘平滋阴润燥;滑石清热利小便;更加白茅根清热止血利尿;枸杞子滋阴补肾以摄纳精微,水去则热无所附,膀胱气化得行,肾藏精功能恢复,则诸症自然消失。后服六味地黄丸,乃缓则治其本之意。

伤寒治水方之二:茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

作者:陈明 北京中医药大学

水饮为病,可出现在人体任何部位,下面的一个病例很有代表性。

茯苓甘草汤治水胃病

我看过一个50多岁的女性患者,有浅表性胃炎几年了,还伴有幽门螺旋杆菌感染,她一喝水或稀粥就胃胀,而且胀得非常严重,叩一叩肚皮就像敲鼓一样,晚上影响睡眠,所以她再渴也尽量忍住不喝水,喜欢吃一些干燥的食物,如烧饼、油条等。

她来就诊时开始不说话,只是摇晃身子,让我听她胃里的水声,果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看,舌面上尽是水,她告诉我有时不自觉地流出口水。

这都是水停在胃的表现,《伤寒论》指出,水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃;悸,就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安,有嘈杂的感觉,甚至胃里会听到振水音。当然,水饮为病,舌苔多是白滑的,舌面有好多水。临床上见到,属于水饮型的胃病(俗称“水胃”,病人自觉胃中有水)还真不少,浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染,甚至消化道溃疡,都会有这种表现。

茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂,凡是水饮停胃的各种胃病,均有良效。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成,和苓桂术甘汤只相差一味药物,就是生姜和白术的不同,正是因为如此,才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。

方中白术入脾,有健脾燥湿的功能,所以苓桂术甘汤治脾虚水停;生姜,就是我们厨房里使用的调味品,性温热,主入胃经,有和胃、暖胃、开胃、解表的效果,古人把它称为“止呕之圣药”,通过自身的温热发散效应,可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜,所以这个方子治水停在胃。

刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤,重用生姜到24克,并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周,她胃中的振水音就基本消失,也敢喝上一碗粥了,一个月后,症状全部消除,饮水、吃饭均正常,检查幽门螺旋杆菌也为阴性。

苓桂枣甘汤治奔豚病

另外一个治水饮的方子也很好,叫茯桂枣甘汤,是治疗奔豚病的良方。

我的导师刘渡舟先生有一则医案:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次,上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证,《伤寒论》称之为奔豚病。疏方:茯苓30克,桂枝10克,肉桂6克,炙甘草6克,大枣15枚。仅服3剂,则小便畅通而病愈。

奔,是跑的意思,豚指小猪,这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病,呈阵发性发作,发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑,这股气冲到哪里,哪里就会出现相应的症状,如冲到腹部就会腹胀如鼓,吃不下饭;冲动心胸,就会心慌、胸闷、气短,并有恐怖感;冲到咽喉,就会有咽喉部哽噎不利,像被人掐住脖子一样;如果冲动头部,就会眩晕,甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解,到医院用仪器检查,往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感,有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。

中医治疗这类疾病有独特疗效,《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗,一个是本方,即苓桂枣甘汤,一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。

奔豚病的发生是心肾不交所致

苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”,表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉,小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”,心在上属火,肾在下属水,根据水火阴阳的升降规律,心火要下行温肾水,以防肾水太寒;同时,肾水要上行济心火,以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足,心火少了,就不能去很好地温肾水,久之,肾水就会寒而不化,水不能化成气了,就会在下面越聚越多,当达到一定量的时候,由于心脏阳气的不足,就会上冲侵犯心脏,这叫做“水气凌心”,是一种水克火的现象,这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治,也有水气凌心,只不过是水从中焦上冲,而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时,往往就会在肚脐下出现跳动的感觉,伴有小腹发凉发胀,由于寒水在下,影响了膀胱的气化功能,多会出现小便不利的现象,这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。

苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成,本方治疗奔豚是三保险:

桂枝配甘草,叫桂枝甘草汤,是专补心脏阳气的方子,所以能温心阳于上;茯苓在这个方子里用量很大,主要是利水,将下焦的寒水通过小便排出去,所以能利水于下;大枣甘温补中健脾,脾属土,用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝,以防止水气上泛凌心,所以能防水于中。

尽管药味少,但上、中、下并治,堪为治水气上冲之良剂。

张仲景对大枣的妙用

苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤相差一味药物,就是将生姜换成大枣,其功能就有所改变。生姜入胃,主散胃中之水;大枣入脾,可以健脾益气,以防下焦的水气上冲。所以,茯苓甘草汤用于水胃病,而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。

说起大枣,它是一个典型的药食同用的果实。大枣主产于我国的北方省份,张仲景的家乡河南省更是盛产大枣的地方,像新郑大枣、灵宝大枣等驰名中外。张仲景喜欢用大枣,在《伤寒论》112个方子中,有37个方子里使用了大枣,用量一般是12枚。

大枣未成熟时味淡酸,成熟后变为甜味,中药称为甘味。凡是甘味的药,都具有健脾益气的作用,在苓桂枣甘汤里也是用于健脾益气以补土,防止水邪上泛。大枣不仅药用,更是一个美味的食物,脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用。但湿盛肚子经常胀的人,忌用大枣等甘味药,因甘味药因补而容易壅滞,会加重腹胀的症状,所以古人说“中满不食甘”。

大枣是一味治病良药,中医认为它味甘、性平、无毒,入脾、胃、心经,具有补益心脾、养血安神、调营卫、生津液、解药毒等功效。大枣是鼠李科植物的果实,富有营养成分,作为药物主要用于消化系统、心血管系统。可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等。如《伤寒论》桂枝汤、小建中汤里面用大枣,有健脾的作用;《伤寒论》炙甘草汤里面重用大枣,是为了滋补心血。此外,张仲景巧妙地使用大枣来减轻某些药物的副作用,如十枣汤用10枚大枣,因为方中的甘遂、大戟、芫花有强烈的泻下作用,为保护肠胃,用大枣以缓和其药性,同时可以补益脾气,提供营养,增强病人的正气。

五苓散消水湿内盛

胡本先 陕西岚皋县中医医院

成某,男,33岁,2013年4月就诊。患者2012年春季患慢性肾炎,反复缠绵难愈。2013年3月水肿加重,曾口服双氢克尿噻及氨体舒通治疗,但水肿消退后复起。遂来笔者处就诊。

刻诊:全身水肿,小便小利,下肢按之没指,口干,心烦;大便溏、黏腻不爽、量少,舌淡红胖边有齿痕,苔白腻,脉沉尚有力。查尿:蛋白(2+),白细胞(+),红细胞少许。

诊断:慢性肾炎,证系水湿内胜,阳气阻遏。

处方:桂枝10克,茯苓30克,泽泻15克,生白术15克,猪苓12克,车前子30克(包煎),生姜皮10克,通草10克。3剂,水煎服,日1剂。

患者服药后,小便增加,水肿好转;继以上方加减服用15剂,水肿痊愈。

按:笔者认为五苓散具有通阳行水、化气利水,健脾化湿的作用,为水湿内停,阳气郁遏而设。本方配伍贵在用桂枝以通阳,盖水为阴邪,必为阳化,阳通则水行,有利泽泻、茯苓、猪苓利水作用的有效发挥。方中加车前子、生姜皮、通草,乃为加强原方利湿通淋的作用。

本证虽属水湿内胜,但正虚不明显,临床上,每见慢性肾炎、肾病综合征水肿初、中期阶段产生水湿内胜、正虚不甚的证候,而这一证候也最容易出现因水湿内胜、阳气郁遏、津液不能正常上布而致心烦、渴欲饮水的内热假象,在治疗方面切勿被假象所迷惑而妄用寒凉。

伤寒治水方之三:五苓散

作者:陈明 北京中医药大学

《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散,是治疗水蓄于膀胱的,临床非常常用。而要谈五苓散的功效、应用,须从膀胱的的功能说起。

膀胱与“藏津液”

说起膀胱,恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子,俗语叫“尿脬”。实际上,这只说对一半,膀胱不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色,中医对膀胱的功能认识的更深一些。中医认为,膀胱是参与人体水液代谢的重要器官,它所储存的不是简单的尿液,而是“津液”,也就是说,膀胱内藏的不只是无用的废物,也有人体可以再利用的成分。《黄帝内经》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这就是说,通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液,不是直接被排出体外,还要经过膀胱自身的作用,再将里面有营养的成分分离出来,并转换成气的形式发送出去,真正的废水才由膀胱变成尿液排出,这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。

膀胱的气化功能虽是人体水液代谢的一个终端过程,但它所起的作用至关重要。有了膀胱的气化,机体才能尽最大量地回收营养成分,而同时尽最大量排出有害毒素。如果膀胱的气化“藏津液”的功能失常了,不但会造成废水排不出去,而且会导致水分营养吸收不完全。临床既可见到小便排出不畅,或尿频而量少,甚至点滴不通,导致癃闭。也常见到小便频数而量多,一喝水就小便,甚至导致尿崩症的发生。这些病症表现虽然不同,但中医治疗都可以从调理、恢复膀胱的气化功能入手。

膀胱与蓄水证

如果膀胱出现问题,就会导致水液蓄积于膀胱。为何膀胱就会出问题呢?就会得“蓄水证”呢?原来这和感冒还有着密切的关系。属于膀胱的那条经脉叫足太阳经,它是主管人的体表的,就像一个篱笆门一样,负责着肌表的气血流行,每天早晨六点钟开始第一个运行到足太阳膀胱经的气是“卫气”,它起着保护机体、抵御外邪的作用,因此足太阳膀胱经就成为人体免疫系统的第一道防线,一旦有六淫邪气,包括病毒、细菌等的侵袭,膀胱经就会首当其冲,第一个挺身而出与病邪、菌毒作战,在大多数情况下,膀胱经的气血旺盛,或借助药物的作用,足以能战胜邪气、病原菌,所以外感病一般在一周以内痊愈。但也有另外一些情况,比如外邪的力量比较大,或机体的正气不够充足,或是医生的初期治疗方法有误,就会使位于机体表浅的病邪,顺着足太阳经脉往里侵犯,这样很容易受到连累的就是膀胱本身,病邪可沿着太阳经脉到达膀胱脏腑,之后,干扰膀胱的功能,当然主要是它的气化功能,导致膀胱对水液代谢的终端过程不能进行很好地处理,从而使水液得不到充分的气化、布散,小便不通畅,水液就逐渐在膀胱蓄积起来,形成蓄水证。

所以,蓄水证和感冒有着密切的关系,有人一感冒就会小便不通畅,甚至几天后一点也尿不出来,全身水肿,就是这个道理。随着水蓄渐多,小便愈发不利,小肚子也跟着会胀满疼痛。机体的水液蓄积在膀胱,还会造成全身水液分布失于均衡,下面的水多了,上面自然就会缺水,所以膀胱蓄水的患者还会有明显的口渴症状。

蓄水证临床特点

患蓄水证的病人很辛苦,上有口渴难耐,而下面小便又不通畅,喝下去的水排不出去,蓄水逐渐增多,严重者可导致水肿。但是这种口渴症状并不是体内水少了,体内水总量并不少,只是分布不均匀而已,就像地球上有的地方闹水灾,而有的地方却是干旱一样。所以这样的口渴,在临床表现上有一个特点,就是患者虽然口渴,但并不是太想把水喝下去,或者即使喝也喜欢喝热水,不像上火缺水那种口渴,喜欢多喝水、喝凉水。所以对于这种口渴,决不能用滋阴生津止渴的药,这相当于往身体内加水,越用滋阴的药膀胱就会越受不了,口渴现象也就越重。唯一的方法就是将膀胱内多余的水利掉,恢复膀胱的气化,这样水就能均匀地分布了,口渴自然就会解除。

五苓散治膀胱蓄水

五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女,患多饮、多尿已经两个多月,自己怀疑患上了糖尿病,但到医院检查血糖、尿糖均正常,医院怀疑是“尿崩症”,但尿比重正常,治疗无效。后找中医看,用了一些滋阴生津止渴、补肾固涩的方子,效果也不明显。眼下的表现是口渴依然明显,每天不停地喝水,来我这里时包里放着两瓶水,而且频繁的如厕,平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载,又见她的舌苔非常水滑,辨证这不是一个津液亏乏或肾虚不固的疾病,而是一个水蓄膀胱,津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水,她回答喜欢喝温热的水,这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗?其实临床上是不一定的,膀胱的气化失常,可以排不出水,见小便短少,也可能对水失于控制反而见小便频数。而且患者的小便次数多的直接原因是饮水多造成的,口渴才是她的主要症状,只不过这个口渴是水蓄积在下,不能上行滋润于口所致。于是,我决定给她开五苓散为主,少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻,一共服三周达到痊愈。

五苓散的药物组成

五苓散由五味药物组成:茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。

方中的茯苓、猪苓都是菌类的东西,渗湿利水的效果特别好,尤其是猪苓利水效果最佳。

泽泻也是一味非常好的利水药,且可以保护肾脏和膀胱,《药性赋》上记载它利水而不伤阴,就是具有护肾的作用。

这三个药物配合在一起,能明显促进小便量的增加,以排出膀胱内多余的邪水。

桂枝在这里起温阳化气的作用,蒸发膀胱内残余的水分。

白术健脾补土,起到一个筑堤拦坝的作用,以防止膀胱蓄积之水上冲凌心。

药物虽不多,但分工明晰,各司其职,从三个方面遏制蓄水的泛滥,组方不可以说不严谨。

五苓散的加减运用

春泽煎:五苓散加上人参,名为春泽煎,可用于老年人气化无力的小便不畅,如男性前列腺肥大的初期,小便不畅,或无力排出,或尿变细,滴滴答答。

茵陈五苓散:五苓散加上茵陈蒿,名为茵陈五苓散,是治疗肝病黄疸的良方,又能很好地降血脂,我经常用茵陈五苓散加上山楂、丹参、桃仁、红花、地龙,治疗高血脂症,降脂作用非常明显。另外,因为茵陈五苓散有很强的渗利水湿作用,能利出身体内多余的水分,因此可以减肥,胖人大多爱喝啤酒,尤其是冰啤酒,极易造成停饮、蓄水,五苓散治蓄水证,所以能减肥。

五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征

有人问:五苓散能治口渴,是否可用于治疗糖尿病或干燥综合征呢?答曰:当然可以,只不过有一个前提,那就是必须是水液蓄积所引起的糖尿病或干燥综合征。现在这些病都很多。有一老太太,患干燥综合征二年,不但口干口渴,连眼睛、鼻子都是干燥的,口干的舌头发木,吃饭没有味道,舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药,服了2、3周,干燥症状一点也没缓解。仔细察看症状,舌头虽红,但舌面上光滑有津。口虽干渴,但不喜欢喝水,一喝水就想吐,小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证,《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”,这个病案即为蓄水重证,所以用滋阴药属不对证,反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根、天花粉,治疗一个多月,干燥症状得到明显缓解。

五苓散治膀胱气化失常病症

由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密,因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的,《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”膀胱主气化,不但主管排尿,也主管排汗。所以,当膀胱的气化功能失常时,就有可能引起皮肤汗出的异常,值得临床注意。

五苓散治汗出异常:一年过花甲老太,异常汗出5年,出汗后有恶风寒的感觉,动则汗出较多,我给她用了很多治汗的方子,如桂枝汤、桂枝加附子汤、玉屏风散、当归六黄汤、六味地黄汤等等,都没有奏效。后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染,因为小便经常排出不畅,虽然次数多,但每次尿量少。我忽然醒悟,这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起?再仔细地询问她出汗的特点,吃惊的发现,她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部,这不是膀胱经脉的循行路线吗?于是我开了两个方子:五苓散合上玉屏风散。真没想到,一周后患者再复诊,喜笑颜开,告诉我出汗减少多了,又调理两周汗出基本正常。所以,膀胱主表的理论确是古人临床经验的总结,当我们在临床上遇到汗出异常,或一些皮肤疾病束手无策时,应当多去拓宽一些治疗的思路,而这个理论就值得我们深思。

五苓散治脑积水:五苓散不仅可用于水蓄于下(膀胱),即使人体上部蓄水如小儿脑积水,用五苓散治疗也有很好疗效,若再合上清震汤(苍术、荷叶、升麻),效果更佳。

五苓散与上病下取治呃逆:中医擅长上病下取或下病上取,这种理论是最早由《黄帝内经》提出的,临床实施可以用针灸,也可以用药。所谓上病取下,就是病在上焦,其治在下焦,如人火气很大,火性炎上,火大了就往上攻,出现口舌生疮、脱发、耳鸣、耳聋、面生痤疖等,就可以用大黄、黄连、甚至芒硝下泄的药物,使火从下泄。而所谓下病上取,就是病在下焦,其治在上。如中医临床经常用灸百会穴的方法治疗胃下垂、子宫下垂、脱肛等病,疗效极佳。这在兵法三十六计中叫“声东击西”。

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