“水证”,指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。《佛经》言人禀四大而成形(即地、水、火、风),《内经》言人禀五行而生(即水、火、木、土、金)。但水能载舟,亦能覆舟,有二重性,有其用,亦有其害。今爰引《伤寒》和《金匮》两书有关水证之文,并参以已意,试论如下。

第一节 水证的形成

水为有形之邪,其性寒冽,最伤阳气。水在人体的新陈代谢,正如《素问•经脉别论》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”

考本文之义,是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入胃,藉胃气腐熟之功,使水液游行于下,并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里,而又能为胃行其津液,故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精,处于上升的阶段,故称“地气上为云”。水至高源,又藉肺气的呼吸与“通调”,才能或散或降,而润泽周身。所谓“通调”指肺有通达,调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫“浮”,或向内下降叫“沉”。若与上述“地气上为云”对照,此阶段则叫“天气下为雨”。凡下行之水,最后必归于肾,藉肾的气化功能,又使水之清者,上升于肺;水之浊者,则下输膀胱,或蓄或泻,以为生理之常。这就不难看出,水的代谢,是由胃脾,肺肾,三焦五经之气;经过升降浮沉的生理运动,方成其水精四布,五经并行的新陈代谢作用。

若“五经”之气化失调,则司水功能受到障碍,尤以阳气不能化阴,气机不能行水之故,则使水的代谢,不能顺利进行,因而构成气寒水凝,或流溢失序,或上冒清阳,水之气为寒,寒为阴邪必犯阳气,因此,水寒浩淼难制,在表在里,沿三焦以为害,干是各种水证逐次发生。“水肿”,肿之由于水气者。《灵枢•水胀》曰:“水始起也。目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”

《素问•气厥论》曰:“肺移寒于肾,为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣濯濯,如囊裹浆,水之病也。”“肾何以能聚水而生病?肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”

水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺;水惟畏土,其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛,故传入于脾,则肌肉浮肿;传入于肺,则气息心急。分而言之,三脏各有所主;合而言之,则总由火气衰微,肾中之气不能化,故水道不通,溢而为肿。

第二节 水气病脉证并治

《金匮•水气病篇》:“少阴脉,紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。”又“趺阳脉当代,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛。医反下之,下之则胸满短气。趺阳脉当代,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。”又“寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。”又“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水肿,大小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”又“水病脉出者死。”以上援引《金匮》对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊,对指导临床意义非凡。

水气病可分四型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气,可列入正水,石水之范畴。

水肿病邪实而正不虚的有三种治法:即发汗,利小便与攻下。此为《内经》说“开鬼门,洁净府”之治则。

一、风水

风水因风邪侵袭肌表,故脉来而浮;若卫气虚不能固表,则脉浮软而见汗出恶风;荣卫之行涩,水道不利,而水湿滞于分肉,则身重而懒于活动。

治法:疏风益卫,健脾利湿

方药:防已黄耆汤

防已,甘草(炙),白朮,黄耆,生姜、大枣。喘者加麻黄,胃中不和者加芍药,气上冲者加桂枝;下有陈寒者加细辛。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,差。

若风水而一身悉肿,脉浮,恶风,反映了风邪袭于肌表,肺气之治节不利,决渎失司,水溢皮肤,故一身悉肿。风邪客表则恶风,气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄,故身无大热。

此证治以越婢汤,宣肺以利小便,清热以散风邪。

越婢汤方 麻黄,石膏,生姜,甘草,大枣。恶风者加附子。

方中麻黄宣肺以利水,石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴阳。

以上两证,虽同为“风水”而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者,则用防己黄耆汤,一定抓住“身重汗出恶风”的主证;审其实者,则用越脾汤,一定抓住“脉浮、恶风,身肿不渴”的主证。

对水肿发作时需察其部位而治之。才能达到“因势利导”使水邪乃服。仲景曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”凡腰以上肿,多因风寒湿邪,侵于肌表,闭郁肺气,水湿停留而成。故治宜宣通肺气,开发毛窍,使在外之水从汗液排出;腰以下肿,有虚有实;虚者为阳气不足,不能化气行水而使水邪停居于下;实者为水湿之邪停留于下而为水肿,但其人正气不虚’脉沉而有力,兼见小便不利,以及腹部胀满等证。

腰以上肿,发汗当用越脾加朮汤;腰以下肿,而阳虚气寒,小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者,当用牡蛎泽泻散。

水之去路有二:在表者发汗,在里者渗利,因势利导,使水气得去而愈。但临床所见,也有腰以上肿,而内渗于里;腰以下肿,而外溢于表,以致肺气不宣,肾气不化,大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪,又要兼用渗利,务使在里之水可以尽去;腰以下肿,既要渗利,又应“提壶揭盖”开其肺气,使上窍通而下窍利,则水邪方能尽去。

发汗与利小便为治水两大法门,此外对于正虚者又有温阳化气,健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。

二、皮水

皮水是由于脾虚,不能运化水湿,水湿阻塞中焦,故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦,以致水湿停留,故下肢踝部浮肿,按之没指,为水性润下之征。

皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。

皮水治法:皮水脉浮为水在表,因势利导而发其汗,可用越婢加朮汤。如果皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,可用防已茯苓汤主之(防,黄耆,桂枝,茯苓,甘草。)尤怡认为“皮中水气,浸淫四末,而壅遏卫气,气水相逐,则四肢聂聂动也。防已,茯苓善驱水气,桂枝得茯苓,则不发表而反行水,且合黄耆、甘草助表中之气,以行防己,茯苓之力也。

三、正水

正水是由于脾肾阳虚,不能气化以蒸发水湿之邪,以致水停于里而不行,故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳,则身重短气不得卧;火不温肾,水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝,气机被阻,故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾,其气时而上冲,时而下降,水液随气上升,则时时津液微生;水液随肝气下降,则小便续通;肝病犯脾,不能运化水湿,所以腹部胀大;如果水邪侵脾,脾失转输之常,不能升清降浊,水湿聚中,流于四肢,故腹胀大,四肢苦重难于活动。脾为水困,津液不生,气亦不足,故见口渴、少气。脾不散精于肺,肺不通调水道以行决渎,故小便难;如果水寒之邪盛于下,肾阳衰弱,不能温化水气,水气增多,故腹大,脐肿,腰痛,不得溺也。肾阳不温阳气不充,故阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷;阳气不华于上,其面反瘦。

五脏水邪,因其生理各异,故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病,其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰,不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。因此,在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。

后世医家,将水分为阴,阳两类,阳水为热为实,治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘,通调不利而小便短涩,治用苏葶丸(苏子,葶苈)或沉香琥珀丸(苦葶苈子,郁李仁、防已,沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。若通身水肿,二便不利,脉来浮滑,其人体力不衰者,可用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆,槟榔、商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻);如果形气稍差,或年老体弱之火,则用外散内利两解之法,如茯苓导水汤最为理想(泽泻,茯苓、桑皮,木香、木瓜,砂仁、陈皮、白朮,苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。

阴水为寒为虚,如果大便溏薄,畏寒气怯脉软肢冷者,宜用温补之法,如补中益气汤(人参,黄耆、炙甘草、白朮、陈皮’升麻、柴胡、当归,生姜,大枣);或用实脾饮(白朮、茯苓、炙草,木香,木瓜,附子,槟榔,草果,干姜);如果脉沉面黧,小便不利,心悸,头眩、背恶寒者,可用真武汤(附子,白朮,生姜、白芍,茯苓)。如果尺脉沉迟,或见细小,小便不利;,而又腰酸脚弱者,可用金匮肾气丸缓治为上。

清人吴谦有外治之法,其中的“贴脐琥珀丹”颇具巧思,用之多验(巴豆去油12克,轻粉6克,硫磺3克,研匀成饼。先用新棉一片布脐上,内饼,外用帛缚;时许自然泻下恶水,待下三,五次后,去掉药饼,以粥补住。日久形羸,隔一日取一次,一饼可救三,五人)。

吴谦认为肿胀之病,“属虚寒者,自宜投诸温补之药,而用之俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪,然不表之终无法也。须行九补一攻之法,是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日;补三日,攻一日。缓缓求之,以愈为度。”

余在临床,治此病颇能体会吴氏用心之苦,因而勤求搏采,对肿胀水症,如用补药无效而又不能峻攻时,爱用自制方,名曰“白玉消胀汤”甚佳(茯苓30克,玉米须30克,白茅根30克,抽葫芦12克,冬瓜皮30克,大腹皮10克,益母草15克,车前草15克,土元10克,茜草10克,川楝10克,延胡10克,紫苑10克,枳壳10克)此方通气行水,活血助疏,上利肺气以行治节,下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力,然无伤正损人之弊,施诸补药以后而肿胀不减者用之,每获良效。

水肿是一个病状,有许多原因可以引发,如肝硬化腹水,肾炎病的水肿,心脏病水肿,营养不良水肿等,则实非本文所能全部概括。

四、石水

石水是由于肾阳虚衰,不能温化水湿,水气不能从小便排出体外,而下结于少腹,故腹胀如石坚硬。病在下焦,属于水气内结,切其脉沉而不起。水结于下,未及于肺,所以其大不喘。水气在肾而粼于肝,可见肋下胀满疼痛等证。

总而言之,四水之中,风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风,皮水不恶风;正水自喘,石水不自喘为异,临证之时须加以鉴别。

石水的治疗,可选用温补脾肾,佐以舒肝通络之法,如真武汤加桂枝,川楝、延胡、石楠藤,小茴香等药物。

第三节 水气上冲证治

一、水气的概念(此处水气非指水肿)

古人对水气的概念,有认为水气是水之寒气,如成无已注水气上冲:“水寒相搏,肺寒气逆”;也有人认为水气即是水饮,如钱天来注“水气,水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半,因水与寒,往往统一发病,水指其形,寒则指其气,如影之随形,不能分离。所以水气的概念,既有水饮,也有寒气。

二、水气上冲的证机

水气上冲证,为临床常见病和多发病。历代医家比较重视,在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒》及《金匮》,仲景提出以苓桂为主方的相应治疗,为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证,加减化裁,有机地分列于不同的篇章,使人难以掌握全面。而无法引用。为此,进行综合归纳,提要钩玄并参以己意,务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。

《伤寒论》第67,是论水气上冲证治,我认为此条是论“水心病”的代表作。“水心病”的病名,是受西医“风心病”病名影响而产生的,病名突出了病症的重点,反映了病的实质问题,比“水气凌心”的名称直接了当,一见便知。

次条原文“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧、发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”文中的“若吐若下”,先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚,然后才有“水心病”的发生。心脏属火,为阳中之太阳。上居于胸,秉火阳之权威,震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因“吐下之余定无完气”,心阳一虚,则坐镇水寒之权威失势,因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机,乃有水心病发生。近世医者,受西医学之影响,只知“心主血脉,诸脉系于心”所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。《素问。六节脏象论》说:“心者,生之本,神之变也。……为阳中之太阳,通于夏气。”这段话是说心为生命的根本,主宰神明的变化。心有这大功能,乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏,而上居于胸,胸与火皆属阳,故心称为“阳中之太阳”。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉’心主神志,都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失,则就停止了搏动,血脉不行,神志消灭。“水心病”以心阳虚为主,诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。

同时也应该看到在“水心病”的同时,必然中焦的防水大坝的脾土,和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力,不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。“心下逆满”的“逆”之一字,义有双关,既指水气上逆之病机,而又道出相应之症状。“满”,就是胀满,或叫痞满,为上腹部的气机痞塞不通所致,因而出现胀满不通之证。“心下逆满”,旧注解为“胃脘之间”证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一,上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满,而误诊为胃脘病者,临床所见较多,医者所不可不察也。

今考心阳虚于上,水寒之气动于中,故有“气上冲胸”直犯离宫之变,仲景不言气冲于胸之具体见证,今特补述于下:胸为心之宫城,乃阳气所会之地。高学山所谓“光芒四射中,但觉一团太和之元气相聚耳”。今心阳被水寒之邪所遏,则自觉胸中满闷,或兼见憋气与疼痛。肺居胸中,行使治节之令,水寒凌肺,金寒津凝,则可出现咳嗽,气喘,痰涎较多,面部虚浮等证。“起则头眩”,是指病人头晕为重,只能静卧,不敢起动。造成眩晕原因有二:一是心脾阳虚,清阳之气不足上养清窍;一是水气上冲,阴来搏阳,清阳既虚且抑所以头眩。

我们结合临床观察,水气上冲头目尚不止此,每见视力下降,目见黑花,耳聋,鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。

李,56岁,患鼻塞证,尤以夜晚为甚,只能以口代鼻呼吸,所以口腔干涸为甚。偶因“心悸”请余为治,辨为水气凌心之证,予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。

李某年已不惑,患视网膜炎,视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤,杞菊地黄汤等方,无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕,辨为水气上冲,蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂,而眼前之黑花消失不见。

根据临床观察,水气上冲还往往出现咽喉不利,类似“梅核气”症,梗塞喉中,吐之不出,咽之不下。

文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇,患梅核气,经用(金匮)半夏厚朴汤,已三进而丝毫无效,乃转余诊。切其脉弦,视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲,咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,炙甘草6克,连服五剂,咽喉通利,病已愈矣。某生讶以为神,问曰:“半夏厚朴汤方为何无效?曰:”半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候,误为痰气遂有“差之毫厘,谬之千里”,某生叹服。“脉沉紧”,沉主里,又主水病,弦紧为寒,沉紧正是水寒为病的反映。

第四节 水气上冲的诊治

一、望诊

水为阴邪,上凌于心,心之华在面,心阳不振,荣卫凝涩,则面必见黧黑,名曰“水色”,其甚者,或在额’颊、鼻柱、唇口、下颏等处,皮里肉外,出现类似“色素沉着”之黑斑,名叫“水斑”。心开窍于舌,心阳不足,则舌质必然淡嫩;火冷津凝,水不化津,故舌苔水滑欲滴。

二、脉诊

《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”

水气上冲为阴证,仲景指其脉为“沉紧”,阴病见阴脉似无可议,然验之临床,水气上冲之证,脉来常见沉弦,或只弦,只沉;病重者,则心阳浇漓,自顾不暇,其脉则出现“结”,或沉伏无力,亦不可不知。

三、辨证

(一)气上冲胸:心阳上虚,水气上冲,其证有二:典型者,患者自觉心下有股气向心胸或咽喉上冲;不典型者,不见明显的气上冲,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确,故也不难辨认为是水气上冲病证。

(二)胸满:水气上冲,胸阳受敌,阴霾用事,则见胸满。此证以夜间为甚,气候温和则轻,冷冽则加重。往往伴见气短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等证。

(三)心悸:心悸的出现有二:在气上冲胸咽时,则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时,则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起,夜卧、饱食之后,呈阵发性,轻者可以自止。

(四)短气:心阳虚衰,膻中之气不充,又被水寒凝滞,则出现“短气”之证。如身体不动,或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高,少顷则觉气短发憋,呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁,失气频频,心脏悸动如出。

四、水气上冲的治法:补阳降冲,利水消阴。

(一)方药:茯苓桂枝白朮甘草汤:茯苓、桂枝,白朮、甘草(炙)

(二)方义:

茯苓作用有(1)甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾厚土。所以,茯苓一味而有消阴利水,养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用,而为本方之主药。桂枝在本方作用有(1)通阳以消阴;(2)下气以降冲;(3)补心阳以制水寒,而与茯苓配合相得益彰,亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓,则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝,则不能上补心阳之虚,下不能通阳以行津液。由此可见苓,桂二药相须相成,协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿;炙甘草则助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥。

以上药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,实为《汤液经》水剂代表之方,而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。

(三)苓桂朮甘汤治验:

例一:吴媪,65岁,患有冠心病,近来颈旁之脉管胀痛为甚,而且有时跳动,令人不安。切其脉弦,视其舌水滑,结合心脏悸动与胸满憋气等证,辨为“水心病”而使血脉不利。为疏:茯苓30克,桂枝12克,白朮10克,炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明,苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。

例二:陆xx,男,42岁。因患冠心病,心肌梗塞而住院,西医抢治两月有余,未见功效。现证为心胸疼痛,心悸气短,每当心悸发作,自觉有气上冲咽喉,则气息窒塞,有时憋的周身出冷汗,而有死亡之感。舌淡苔白,脉弦时结,脉证相参,余辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之证。

方用苓桂朮甘汤加龙骨牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂,气逆得平,心神得安,心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨,牡蛎,另加附子、白芍,生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂,手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳;更加党参,五味子各10克以补心结之气,连服六剂,“水心病”诸证皆愈。

例三,山西大同王君,相见于山阴精神病院。其人面黑如煤,自诉,胸满短气,郁时憋闷欲绝,不能登楼爬高坡,心悸时兼见“早搏”,西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结,舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色;脉沉是为水脉;舌苔水滑,气不化津而为水候。今色、舌,脉皆反映水邪为患,则知胸满短气等证,而为“水心病”无疑。治当温心胸之阳气,伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,炙甘草10克。此方服至五剂,胸满转舒,气息变长,揽镜自照,面黑变淡。患者服药见效,信心倍增,连服此方,约服五十余剂,这一严重之“水心病”霍然而愈。

例:李,男,46岁,患心悸气短,多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦,视其舌水滑欲滴。乃问之曰:“心下有上冲之气否?”曰:“病发时颇为明显,而悸与胀亦从此时出也。余辨为”水心病“血气不利之重者。乃用桂枝15克,炙草10克,茯苓30克,白朮10克,先令服七剂,左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。

例:叶,女,53岁,患心悸与胸中憋气证,而右手五指麻木为甚。切其脉弦,按之而软,视其舌淡,苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者,心阳不煦,血气不充,流行不利也。乃用桂枝12克,茯苓30克。炙甘草10克,白朮10克。此方连服十剂,胸不憋气,手麻不发,心悸亦安。

例:张,男,62岁,每晚则胸满憋气,后背既凉且麻。切其脉弦,视其舌水,辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝15克,炙甘草10克,白朮l0克,茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减,照方又服七剂,病已近愈,因其阳气浇漓,为疏:附子20克,白朮20克,茯苓40克,白芍15克,生姜20克,桂枝20克,蜜为小丸,以资巩固。

例:徐,女,38岁。自觉心下有气上冲于胸,胸满心悸、头目眩晕,不敢移动,西医诊为“美尼尔”内耳病,然治疗无效,始求中医诊治。切其脉沉弦,视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会,反被水寒阴气羁縻,所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”是也。方用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,泽泻20克,炙草6克,连服十数剂而愈。

通过以上的治验,可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的“气上冲证”;寒凝气滞的“短气”与“胸中憋闷”证;卫气不利的手发麻,清阳不上的“头目眩晕证”等。

苓桂朮甘汤治疗“水心病”而独树一帜,效果非常令人满意。至于它的证候表现,据临床观察已超出仲景所述,今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究,证明此方具有一定的抗心脏缺血;抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看,苓桂朮甘汤是治疗“水心病”的王牌,临床之士不得忽视。

(四)苓桂朮甘汤加减

1.本方减白朮加杏仁,则叫苓桂杏甘汤,用治“水气上冲”,水寒迫使肺之宣降不利,不能通调水道,疏利三焦,而出现咳喘,面目浮肿,小便不利等证。

1990年,我带研究生在门诊实习,一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘,面目浮肿,小便则少。服药虽多,然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖,苔则水滑。此证心阳虚于上,水寒之气得以上冲,凌心则悸,乘肺则咳喘,三焦通调不畅,则小便不利,水气不行,是以面肿。

治当温心阳、利肺气,俾三焦通畅,小便一利,则面肿可消。方用茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克。患媪见药只四味,面露不信,然服至五剂,小便畅通,诸证皆减,又服五剂面已不肿。

2.本方减白朮、甘草,加杏仁、苡米名日苓桂杏苡汤。用治“水心病”兼挟湿浊之邪,水与湿虽不同性,但往往相因而生。其证多以心悸气短,咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,周身酸楚,不欲饮食,小便不利为其特点。

曾治一李姓老翁,身体犹健,不需儿女,生活尚能自理。入冬以来,时发胸满,气逆作咳,咳吐白色痰涎较多,周身酸懒,不欲活动。切其脉则弦缓无力,视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事,兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻,阻塞气机是以胸满;湿生痰浊,上阻于肺则咳嗽多痰。

治法:通阳化饮,兼利水湿邪气,方用茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,苡米12克。此方服至六剂,痰少嗽轻,胸次开朗,症状减轻,又续服六剂,爽然而愈。

3.本方减白朮甘草,另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治“水心病”兼见胸中刺痛,控及后背,血脉瘀阻不通。

山西曹某,年届不惑,患“水心病”,右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余,对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克、红花10克以活血通络;减去白朮、甘草壅滞之性。此方服至五剂,胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者,再加牛膝12克,效果令人满意。

4.本方加半夏陈皮名曰苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊又多,令人咳、呕,不寐,头目眩晕不止。

燕,男,56岁,患“水心病”而咳久则呕恶欲吐,睡眠欠佳,脉来弦滑,舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克、陈皮10克,服完七剂则呕恶、少寐等证立已。

5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。用治“水心病”而后背恶寒与酸痛。

郭,男,68岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉,舌质淡嫩,舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚,背为阳之府,是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克,服七剂背恶寒不发,而“水心病”随之良效。

6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见下肢浮肿,小便不利,阳虚不能化气行水之证。

陈女,45岁,患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小便不利,脚膝作肿,按之没指,行路发沉。脉来沉,舌苔水滑,辨为“水心病”而不能通阳化气行水,小便不利,聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。

7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治“水心气”心悸而胸中发空,气不足息,脉弦按之而软。

张xx,女,52岁,患“水心病”心悸而颤,胸中发空,气不够用。切其脉弦,但按之则软,舌质淡嫩。辨为“水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。

由上述可见,苓桂朮甘汤加减之法为多,限于篇幅,不能一一例举,一隅三反,触类旁通,则庶几近之

第五节 水证分型

一、水痫:

小便不利,头目眩晕,继之则晕厥倒地,口吐白沫;人事不省,发为癫痫,移时方苏。其脉沉弦,舌苔水滑。

证候分析:小便不利,头目眩晕,为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕,而发为癫痫也。此证非风非痰,又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。

治法:利小便以消阴,通阳气以化饮。

方药:五苓散(白朮、泽泻、猪苓,茯苓,桂枝)

方义:泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴;桂枝通阳以下气;白术健脾以制水泛。俾水利阳通,气化得行,则头目之阴霾自散,而癫痫则愈。

如果此证若出现四肢不温,畏寒怕冷,头眩心悸,或筋惕肉等阳虚水泛之证时,则改用驱寒镇水,扶阳抑阴的真武汤治疗。

方药:附子、白朮、茯苓,生姜,白芍。

方义:附子补阳,生姜散寒,茯苓,白朮利水消阴,芍药利小便兼护血阴。

二、水眩:

《金匮要略方论》说:“心下有支饮,其人苦冒眩”。支饮为四饮之一。它好象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目,则出现冒眩的症状。冒,指头如物冒,昏冒而神不清爽;眩,指目眩而见黑花撩扰。除此之外,支饮本身也有独立的证候,据《金匮》记载:咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,乃是支饮的证候。但令人遗憾的是“咳逆倚息,短气不得卧”的支饮主证,在临床不一定同“苦冒眩”之证同时出现,这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根据临床观察,这种眩冒的脉象则或弦或沉,或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮,沉脉主水,而与水饮病机相吻合。至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗,成色黄而灰,因人而异,不能一致。例如单纯水饮,则见黧黑之色,因黑为水色;若支饮内挟肝气,则色青而黯,因青为肝色,而黯则为饮;若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气,因脾之色黄,故知挟湿。

应当指出的,舌诊对支饮的临床意义,也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡,因有寒也;苔多水滑,津液凝也;如果水湿合邪,则又出现白腻之苔,而且厚也。

根据以上诊断,治当利水消阴,通阳降浊,可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效;如果内挟痰浊,则脉弦而滑,于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜,竹茄等药化痰。如果冒眩特甚,令人眼不能睁,身不敢动,视其舌则是特别肥大而异于寻常,舌质宽大,占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理,可能由于心脾气虚,水饮上渍,浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌,脾脉散于舌本,今心脾气虚,水饮浸渍于上,所以形成舌体硕大无伦,乃是辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。

根据以上的诊断,当用泽泻汤,急渗在上之水势,兼崇中州之土气。因土能制水,脾又能运湿故也。

金匮泽泻汤:泽泻30克、白朮15克。

为了理论结合实践起见,兹举泽泻汤治验三例,藉以推广临床应用,以补《金匮》记载之略。

其一:1967年在湖北潜江县,治一朱姓患者,男,50岁,因病退休。患病己两载,百股治疗无效。其所患之病,为头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中。且两眼懒睁,两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦。切其脉弦软,视其舌肥大异常,苔呈白滑,而根部略腻。

辨证:此证为泽泻汤的冒眩证。因心不有支饮,则心阳被遏,不能上煦于头,故见头目冒眩证;正虚有饮,阳气不充于筋脉,则两手发颤;阳气被遏,饮邪上冒,所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦,无非支饮之象。

治法:渗利水邪,兼崇脾气。

方药:泽泻24克,白朮12克

方义:泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水。一茎直上、能从下而上,同气相求,领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上,故用白朮之甘温,祟土制水,必筑堤防也。或问,此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮?盖泽泻汤乃单刀直入之法,务使饮去而阳气自达;若苓桂朮甘汤,则嫌其甘缓而恋湿,对舌体硕大,苔又白腻,则又实非所宜。若服泽泻汤后,水湿之邪已减,而苓桂朮甘之法,犹未可全废,亦意在言外矣。

患者服药后的情况,说来亦颇耐人寻味。他服第一煎,因未见任何反应,乃语其家属曰:“此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背濈濈汗出,以手拭汗而粘,此时身体变爽,如释重负,头清目亮,冒眩立减。又服两剂,继续又出些微汗,其病从此而愈。

其二:1973年曾治一黄姓妇,32岁。患头痛兼头重,如同铁箍勒于头上,其病一年有余,而治疗无效。切其脉沉缓无力,视其舌体则硕大异常,舌苔则白而且腻。

辨证:此证为水饮挟湿,上冒清阳,所谓“因于湿,首如裹”。

治法:渗利水湿,健脾化饮。

方药:泽泻18克,白朮10克,天麻6克

此方共服四剂,一年之病,从此渐渐而愈。

其三:魏xx,男,60岁,河南人。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不灵。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔水滑而白。

【辨证】:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩;其耳鸣,鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。

【治法】:渗利水湿。

【方药】:泽泻24克,白朮12克

此方服一剂而有效。又服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证衰其大半,转方用五苓散温阳行水而收全功。或问:朱案服泽泻汤后,为何汗出?答曰:此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻汤量大而为专,利水行饮为捷。叶香岩说:“通阳不在温,而在利小便”,今小便一利,使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通,故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证,原文过略,难以掌握辨证要点,通过五十年实践观察,指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。

三、水寒作咳:

咳嗽,痰色稀白,落地成水,或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,其脉弦,舌苔白。

证候分析:水寒之邪射肺,肺气失于宣降,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为“水咳”无疑。

治法:温肺气,散水寒。

方药:小青龙汤:桂枝,麻黄,干姜,细辛,五味子,半夏,炙甘草,芍药。

方义:桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪;干姜温肺行津,半夏涤痰化饮。方药过于辛散,又恐发露下焦阳根,故加五味子敛肺气以滋肾水;芍药滋荣血以防劫阴;炙甘草补中益气以和诸药。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方,张仲景用它治“伤寒表不解,心下有水气。以及咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出,此方乃辛烈发散的峻剂,用之不当则有伐阴动阳之弊,往往会发生各种弊端,反而促使病情加重。

为此,必须掌握小青龙汤的辨证关键,应当抓住以下几个环节:

(一)辨气色:小青龙证,为水寒射肺,心下内伏寒饮。寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,则荣卫之行涩,不能上华于面,故患者面部呈现黧黑之色,我们称之为“水色”;或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们称为“水环”;或者,在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓“水斑”。

以上的水色,水斑等表现,对于诊断水寒病证的意义为大。

(二)辨脉:小青龙证为寒饮之邪,故其脉为弦。弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征;如早寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉,沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,“荣气不足,血少故也……这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

(三)辨舌:小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑;舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,则呈现舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。

(四)辨痰涎:小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,咯痰较爽,因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶莹,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉而为辨也。

(五)辨咳喘:小青龙证在咳喘方面,有三种情况,临证之时务须分清。

1.咳重而喘轻:《伤寒论》第41条说:“伤寒,心下有水气,咳而微喘”,指出咳嗽为重,而气喘反轻;

2.喘重而咳轻:《金匮痰饮咳嗽病篇》说:“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之”。是指喘息为重,而咳嗽为轻。

3.咳喘皆重:《痰饮咳嗽病篇》说:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。

尽管本方证的咳喘有重有轻,在不同阶段与时期各有所侧重,但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。

(六)辨兼证:小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不居,而有许多兼证出现:如水寒上犯、阳气受阻,则兼“噎”;水寒中阻,胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”头痛等证。

根据以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准。

如果我们把仲景说的“但见一证便是,不必悉具”的精神而用于小青龙汤,也是可以参考的。

小青龙汤虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,寒与饮凝,岁月一久,表证已去,小青龙汤对此内散寒邪,温化水饮,而不需达表为汗。

现举病案两例,说明小青龙汤的疗效,并指出过服小青龙汤所产生的弊端。

例一:有一张姓工人,年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”携药而去,而不让我诊治。以后患者喘的很重,又让我开“百喘朋”,余言何以不服汤药?患者云:服过中药不下数百帖,无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急,可暂缓一时。后经说服,让我一治。切其脉弦,视其舌水,望其面黧,辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜,五味子又服数剂,咳喘顽证基本得到控制而不发。

第二例:是治一寒饮作喘患者,余与小青龙汤两剂,服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩瞑,未几而发鼻衄,血流不止,乃到xx医院急诊。诊治后鼻衄虽停,因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见,这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。

《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。然对小青龙汤的禁忌,不如大青龙那样说的具体。对此,余常引以为憾。

后读《金匮痰饮咳嗽病篇》始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法,大有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的意境,使人读之为之一快。

现引其文如下:咳逆倚息,不得卧,小青龙主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满……”

个人认为,以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说:青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,笞冲气上逆之候也。寸沉尺微,和足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也……这就不难看出,尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤,才出现了拔肾根,动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神,可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用,又配用细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而避免剿抚相兼,方能有始有终而使治疗井然有序。

至于小青龙汤的加减方法,仲景亦有明训,恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药,以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。

小青龙加石膏之方,见于《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇》,是治疗肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮,心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏,而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且,小青龙汤加石膏的治法,又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰:“此亦外邪内饮相搏之证,而挟烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证,与上条颇同(指越婢加半夏汤),而心不寒饮,则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温、寒并进,水热俱蠲,于法又为密矣。”据此,余认为凡小青龙证的寒饮内伐,日久若阳郁化热,而见烦躁,或见其它热象,如脉滑口渴,或舌红苔水,而又确属寒饮之证,此方具有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。

总之,小青龙汤是一张名方,其药味峻厉而发散力最强,虽有五味子芍药之酸收,亦不可恃之而无恐。为此,提出辨证用方的六个环节,做为临床辨证论治的客观依据,以示临证之谨慎。

余不敏,行医数十年,见用小青龙汤后,头痛如劈者有之;,心悸汗不止者有之;气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易,为此,爰就所见以告来者。

四、水逆:

其人小便不利,口中烦渴,喜饮水,水入则吐,吐后又渴,证名。水逆……其脉弦,舌质淡,苔水滑。

证候分析:此证为水蓄下焦,膀胱气化不利,故小便短少,口中烦渴而欲饮。然饮入之水,旋又停蓄于下,仍不能上化为津液,以致水蓄于下而反上犯胃腑,胃失和降,所饮之水,必拒而不受,因此,水入则吐,称为“水逆”。此证饮水而渴不解,虽呕吐而水饮不除,为水证中之突出者。

治法:通阳化津,降逆止呕

方药:五苓散(见上)

方义:见上。

五、水渴:

患者烦渴能饮,饮后又渴,证象“消渴”,惟小便不利,舌淡或胖,苔则水滑而不相同。

证候分析:水蓄膀胱,津液不化,故小便不利,而口渴欲饮。此证非热非燥,实因水聚津凝而不上承,所以称为“水渴”。观其脉舌反映,则辨为水蓄之证而无复可疑。

六、水悸:

水悸,有上、中、下三焦之分。

(一)上焦悸:患者心下逆满,气上冲胸,因而心悸不安。脉弦,或动而中止为结,舌质淡,苔水滑。

1.证候分析:水气凌心,自下而上,始于胃而后及于心,一阳受窘,怯而作悸。其脉弦主水饮;或动而中止为结,乃是心阳虚而使心律失常。

2治法:温补心阳,利水降冲。

3方药:苓桂朮甘汤

4方义:见上。

(二)中焦悸:心下当胃之上脘而悸动不安,以手推按,则水声漉漉,叫“振水音”,具有诊断意义。或见心下痞满等证,脉弦而苔白。

1证候分析:见上。

2治法:通阳利水,健胃散饮。

3方药:茯苓甘草汤(茯苓,桂枝,生姜,炙甘草)

4方义:茯苓利水消饮,桂枝通阳下气,生姜健胃散饮,炙草和中扶虚。

(三)下焦悸:

1证候表现:小便不利、脐下作悸,或者气从脐下上奔于心胸,使人憋闷呼吸困难,精神紧张,而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。

2证候分析:水蓄下焦,则小便不利;水与气相搏,则脐下作悸;若水气上冲,则水气冲胸;阴来搏阳,故心神恐怖,呼吸困难,而憋闷难堪。

3治法:利水降冲

4方药:苓桂枣甘汤:茯苓、桂枝,甘草(炙)、大枣,此方仲景嘱用甘澜水煮药。

5方义:此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者,恐其壅塞以碍气机;加大枣者,恐茯苓渗利伤津而劫阴;况大枣又能补脾气,亦势在必用。用甘澜水煮药,在于不助水寒之邪。

七、水痞:

患者小便不利,口燥而渴,心下痞满,脉来弦而苔水滑。

证候分析:心下痞之病机,多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞,而小便不利,兼见口中燥渴,舌苔水滑等特点,故可诊断为“水痞”而非其它。

治法:通阳利水,行气消痞。

方药:五苓散加生姜、枳实。

方义:用五苓散通阳利小便,以驱水邪之停;加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实、生姜甚效,录之以供参考。

八、水泻:

太便泻下如水,而小便反短少不利,肠鸣而腹不痛,口渴时欲饮水,饮后则泻,泻而复饮,为本证之特点。其舌苔水滑,而脉则弦细。

证候分析:此证水湿内盛,脾不运输,以致清浊失判,而水走大肠。水谷不别,津液不化,清阳不升,故口渴欲饮,饮而又泻。

治法:健脾渗湿,利水分清。

方药:苍朮五苓散:即五苓散原方加一味苍朮,以增强利水燥湿之功效。

九、水秘:

据临床所见,大便秘结,数日一行,坚如羊屎。

口中干燥,小便短少不利,下肢浮肿,自觉有气从心下上冲,则心悸头晕,胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩,苔则水滑,脉弦而沉。

证候分析:此证与“水泻”在病理上,乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液,肠胃失于润濡,故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证”,所以命名为“水秘”,而与“水泻”相对应,因而体现了“两点论”的辩证思想。

治法:通阳行津,气化津则大便出矣。疏方:苓桂朮甘汤与真武汤两方,交替服用至十数剂后,则二便通畅,便秘等证迎刃而解。

夫利小便,以实大便之法,人多能识;至于利小便以治便秘之法,微斯人吾谁与归。

十、水厥:

证见心下悸动,扪之应手,或见心下痞满,手足厥冷,脉来弦,而舌苔水滑。

证候分析:此证水寒在胃,与胃气相搏,则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢,则见手足厥冷之证,而名曰“水厥”。

仲景治用茯苓甘草汤,健胃散饮,通阳行气,每获良效而不可轻视。

按此证挟有阳虚之机,待水去饮消之后,续以补阳之品实为上策。

十一、水郁发热:

《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤,乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。

本病外证有“头项强痛,翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象,在内则有“心不满微痛,小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析,产生气结阳郁的根源,在于小便不利一证。因为小便不利,则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。

所以,在治疗时,如果抓不住“小便不利”的根本证候,妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与小便不利,同第71条之“脉浮、发热、小便不利”,两证似同实异,不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗,却不标出脉浮,是因水郁气结之故。

另外,在服药要求上也不相同:第71条药后要求:多饮暖水,汗出愈。治在解表;第28条的药后,则要求小便利则愈。治在去水。可见一为有表邪,一为无表邪,对比分析,则两条不同之处,已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后,可使太阳经气因郁不利(这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。在《伤寒论》里证似表的问题,尚不止此处。如第131条的“结胸者,项亦强”,又如第152条的十枣汤证,也有头痛和絷絷汗出,其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见,他在写法上,颇具匠心。他先把“服桂枝汤,或下之”至“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心不满微痛”一段文字写在前头(难免使读者发生困惑不解),紧接又写出“小便不利者”正字真言,方将汗,下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗,自有柳暗花明又一村的意境。

桂枝去桂加茯苓白朮汤,是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不契机理,轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混,破坏了仲景一方一义,而有节外生枝之弊。

本方宗旨,在于“通阳不在温,而在利小便”,俾水气不郁,阳气通畅,则诸证自解。

最近,余治刘xx,女,53岁,患低热不退,徘徊于37’5C左右,已两月余,兼见胃脘发满,项部构急不适。切其脉弦,视其舌胖大,而苔则水滑欲滴,乃问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感。余结合第28条精神,辨为水郁阳抑发热之证,于是不治热,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白朮汤(白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮)共服三剂,则小便通畅,低热等证随之而解。古人云:“事实胜于雄辩”,如果离开了实

践检验,只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者,则岂止“去芍”之一说哉?

所引《伤寒论》条文均依宋本。

十二、苓芍朮甘汤的探索与发现

《伤寒论》有苓桂朮甘汤,而没有苓芍朮甘汤,未知诸位读者意见如何?但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应,在治疗水证方面,只有通阳而无和阴,从仲景一贯体例来看,则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中,既有去芍药,也有去桂枝;既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律,是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤,而缺少苓芍朮甘汤的存在,似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此,我刻意求索,以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的“桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析,发现其方药排列顺序是:芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),白朮、茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。

方后注云:“本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白朮”。余谛思良久,触景生情,恍然人悟,真所谓“踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫”,我追求的苓芍朮甘汤,而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!

或云:既是苓芍木甘汤,为何仲景另起方名耶?答曰:所以不称苓芍朮甘汤者,可能有两个原因:

1)仲景为了突出桂芍两药之对应,既有“去芍”,也有“去桂”。以见“胸满”和“心不满微痛”,两证有在上在下之分,病机不同,用药则异,并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;

2)仲景惟恐后人在“头项强痛,翕翕发热”上,抓住桂枝不放,纠缠不清,因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料,仍然要留桂而去芍,圣人之见不以远乎?如果名为苓芍朮甘汤的话,则推波助澜更不知凡几矣。

学而思则生悟,今苓芍术甘汤之义已详,相互对应之事实已备,可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸;苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛,小便不利。清人唐容川说:“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重加苓朮,以行太阳之水,水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。”我认为唐氏之言,对芍药作用犹欠发挥,殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤,如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气,利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上,芍药走里利于下。上为阳,下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。

结语:

水阴邪也,变化多端,浩浩莫御,故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨,取法于仲景,实参之以己意。如“水秘”、“水郁发热”等等。水之气寒,病则伤阳犯上,故有上冲之变:如上冒清阳而为痫,上凌于心而成悸;中犯胃气而成痞;下注肠道而为泻。故水之所至,则其气必寒,其阳必沮,则病症纷呈……

水证虽繁,结合辨证而言,其脉则弦,其舌则水,其面则黑,其小便则不利,如是而已,则亦何难之有也?至于水气肿胀之证,应分表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。对其治法,邪实者,则以开鬼门,洁净府之法;正虚者,则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。水肿分清表里:风水、皮水宜汗;正水、石水则宜温。然阳水多热多实,阴水多寒多虚,所以,掌握阴阳表里、寒热虚实之情,则治水之法,自能做到心中有数。

五脏之水,若以其脏的生理病理特点为先导,细心分析,则头头是道……病在腑易治,病在脏难治,以经言为指导,以临床为根据,则无往而不利也。

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