大黄味苦、性寒,具有荡涤肠垢,清热排毒,祛瘀生新之功。

在《伤寒杂病论》诸方中,配有大黄者约计29方,因各方药物配伍不同,而作用亦异,兹分别探讨如下。

泻热排毒类方剂

大承气汤、小承气汤、大黄黄连泻心汤、大黄牡丹皮汤等,用以治疗伤寒温热所引起的高热,或潮热,烦躁,谵妄,腹满,不大便,或热迫旁流,舌苔黄糙,脉象滑实的热结阳明腑实证。

大承气汤,是以大黄配伍咸润之芒硝,助其导泻;辅以厚朴、枳实宽中调气,使闭者通,塞者利,正气得以舒利,故名承气。

《伤寒论》大承气汤之适应证,归纳起来主要是大满、大热、大实。

但古人应用导泻剂,颇为慎重,故有先与小承气汤的试验性治疗方法值得参考。

小承气汤、调胃承气汤的适应证,与大承气汤基本相似。至于三承气泻下之力,一般认为大承气最强、小承气较弱,而调胃承气居中。

笔者体会,其泻下作用的强弱固然与药物用量有关,而与患者体质、病情、季节等,亦有密切关系。

大黄黄连泻心汤,在《金匮要略》名“泻心汤”,方中有黄芩,而《伤寒论》缺“黄芩”,后人对此有所争议。

笔者管见,诸泻心汤,都有黄连与黄芩同用,《伤寒论》缺“黄芩”为誊抄者脱落,很有可能;且方中有一味黄芩,更能加强清热之功。

本方之适应证,《伤寒论》谓治“心下痞”,言甚简,而《金匮要略》谓治“心气不足,吐血衄血”。

后世用以治血热妄行与热毒炽盛诸证,特别是近年来,如黄连解毒汤、栀子金花汤治疗败血症、流行性脑膜炎、肠伤寒等等,皆以大黄泻心汤为基础方,有持续应用且无毒副反应的优点。

大黄牡丹皮汤,是硝、黄,配伍活血凉血的丹皮、桃仁、冬瓜仁,《金匮要略》用以治疗肠痈脓未成之证。

近代以本方治疗急性阑尾炎之未成脓穿孔症收到良好效果,且解毒药配合活血凉血药能加强消炎作用之机理,值得研究。

宽中除满类方剂

厚朴三物汤、厚朴大黄汤、脾约麻仁丸等,具有调节气机、促进胃肠蠕动,引起缓泻,藉以排除积垢。

厚朴三物和厚朴大黄汤,其组成药物,与小承气相同,而用量悬殊,作用亦随之稍异。

厚朴大黄汤治支饮胸满,此必系其人素多湿热浊饮,上逆于胸,故荡涤宽中之剂以治之。

厚朴三物汤,以厚朴为主药,枳实、大黄为佐使,以治腹中痛而闭者。

脾约麻仁丸系小承汤加麻仁、杏仁、芍药之滋润敛阴,用以治疗病后或老弱肠中津枯、无水舟停之大便秘结症,卓有疗效。

此外,尚有附子泻心汤、大黄附子汤三方,移在“附子”篇论述——《仲景教你用“附子”》。

祛瘀生新类方剂

抵当汤(丸)、桃核承气汤、大黄䗪虫丸、下瘀血汤等,是依据瘀血不去而新血不生的理论,以大黄配伍破血或活血药而组成,近年来用以治疗脑栓塞、冠状动脉硬化、肝硬化、肿瘤等疾病,积累了较多的中西医结合的资料。

《伤寒论》称“其人发狂,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者”是抵当汤的适应证。

笔者常用本方治疗肝硬化腹水,中医辨证属于血臌型者,获得良好疗效。

但据《伤寒论》说,抵当汤证尚有其人发狂,或如狂,可见宿血与发狂似有联系,究竟为必然性,或偶然性,殊难解释,有待研究。

抵当丸的药物组成和作用,与抵当汤基本相同,仅为汤剂起效速,丸缓而有所区别耳。若属久病,体虚者,以丸剂缓治,较为妥贴。

大黄䗪虫丸是以大黄配伍䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁等破血逐瘀药,与生地、黄芩、芍药之滋阴凉血药,二组作用的药物相辅而成。

《金匮要略》称其能治“五劳虚极,羸瘦腹满,不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑……”之证。笔者用以治疗室女经闭,屡获良效。

下瘀血汤可以说是大黄䗪虫丸之基础方,也可说是从大黄䗪虫丸所筛选出来的药物而组成,明言治下腹硬满而痛,经水不利的宿瘀证。药味虽简,力专而宏,与丸者缓也的效能有所区别。

逐水消胀类方剂

大陷胸汤(丸)、大黄甘遂汤、己椒苈黄丸等,一般具有导泻逐水之功,用以消除胸腔或腹腔,甚至脑室的潴液。

大陷胸汤是由甘遂助硝黄之导泻,藉以排除胸腹之大量潴液,《伤寒论》谓其治结胸证。

对结胸证,笔者曾作过较系统研究和论述,认为似接近于今之渗出性胸膜炎。

《伤寒论》“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之”,明确指出胸腔潴液,且伴发热等症,设大陷胸汤诱导逐水,减轻心肺压迫,亦是权宜之计。

大陷胸丸,是由大黄、芒硝、甘遂之攻下,配合泻肺水之葶苈,加杏仁而成,导泻之力,略逊于大陷胸汤。

前人虽谓葶苈之性,不减硝黄。根据我们应用,葶苈导泻作用不显,此是否由于品种或产地不同之故,值得研究。

《伤寒论》说:“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸”,很似颅内压增高的表现,以大陷胸丸攻下,减轻脑压,与脱水剂有异曲同工之妙。

大黄甘遂汤,以峻泻之大黄甘遂,配伍滋阴养血之阿胶。《金匮要略》谓治“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也”,显系是下腹部,特别是妇女生殖系统有肿瘤样增生物压迫下腔静脉,致成腹水,故以大黄甘遂汤之逐水。

笔者认为,这只是治标之法,如欲治本,不若以化癥回生丹,较有意义。

己椒黄黄丸,是以防己、椒目之利尿,配以大黄、葶苈之导泻,分消前后之剂。

笔者用以治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水,疗效不够理想,而用治渗出性胸膜炎,以本方加平地木、功劳叶、黄柏,有一定疗效。

舒胆退黄类方剂

茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等,一般有清热舒胆之功,用以治疗湿热蕴结肝胆,而酿成黄疸之证。

茵陈蒿汤为大黄、茵陈配伍之导泻,辅以栀子之清热。

《伤寒论》用治瘀热在里的发黄,《金匮要略》谓治“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸”之证。

我们临床上常与栀子柏皮汤复合应用,治疗急性黄疸型肝炎,中医辨证属于偏热者,疗效良好。

栀子大黄汤,是主以栀子之清热凉血,大黄之舒胆泻热,辅以枳实、豆豉宣中调气。

《金匮要略》谓治“酒黄疸”心中懊憹,或热痛者,实为急性黄疸性肝炎的临床表现。适发于饮酒后,或系酒客,故名之为酒黄疸。

大黄硝石汤以大黄导泻清热为主,硝石破坚散积为辅,黄柏、栀子清热凉血为助。

《金匮要略》谓治“黄疸,腹满、小便不利而赤,自汗出”,可能已酿成黄疸腹水证,故治以逐瘀破积,清泻湿热之剂。

笔者曾以本方治疗胆汁性肝硬化,有一定疗效。

其他

《金匮要略》的风引汤,系由大黄与矿物质的六石及龙骨、牡蛎、桂、姜、草而组成,用“除热瘫痫”,可能是因“热极生风”所引起,故以大黄配大寒之六石以清热热,辅以龙、牡之镇痉,佐入桂、姜、草之和中,是釜底抽薪法与重镇息风法双管齐下之剂。

笔者曾以本方加减治疗小儿舞蹈病,疗效尚可。后世的紫雪丹,其组成的方意恐即导源于此。

笔者认为,大黄虽为导泻药,而观其疗效目标,不以大便次数和粪量多少为依据。

在急性热病方面,主要以其热减神清才是达到预期的目的;在潴液病症方面,主要冀其胀轻、肿消才为佳象;在瘀血病症方面,主要使其血能归经,衄止痛除为关键。

大黄排毒、泻热、祛瘀、逐水之作用,要视其配伍药物而决定,要之,应用大黄,必有里实之证,不容忽视。

本文选摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》

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