诊断现场

陈某,女,65岁。初诊日期:2007年8月7日。

腰以下泛发痒斑4年余。

2003年下半年开始腰部出现斑丘疹,夹水疱疹,自购肤轻松软膏外涂,似觉好转,而后更甚,且迅速延及双下肢。

斑疹从绿豆大到蚕豆大不等,呈环形红肿,高出皮肤,有的多个丘疹融合成片,常因瘙痒抓破溢血。头皮亦因长期瘙痒,反复抓破溢血呈厚厚皮屑覆盖。

3年多来虽因家庭经济困难,未系统治疗,但仍断续求治于中西医,均未见寸效,十分痛苦。

目前:头瘙痒,腰以下遍布斑丘疹,瘙痒难耐。

头昏,口苦,小便少而欠通畅;头发稀疏,可清楚看到如帽状之白色厚厚屑状物覆盖头皮。腰臀及双下肢泛发红赤斑丘疹,伴抓破后留下的累累血痕。面少华,表情痛苦。

脉缓,舌苔黄厚。

辨证论治

学生甲:

从古至今,对顽恶疮癣多采用清热解毒、利湿追风、养营和血等法以治,但不效者不在少数。

本例虽未系统治疗,却亦曾不断服药,上述治法想必不会没有使用。这使我想起了古代医家曾说过的一句话:“世上只有‘不知’之症,没有‘不治’之症。”

这就是说,如果不能治,那是因为我们尚未认识客观存在的对该病确有疗效的“未知方药”之故,即《内经》之“未可治者,未得其术也”。而医海茫茫,该病之治“术”在何处呢?

老师:

术在精析病机,猛遣峻剂。

该患之斑丘疹泛发,色红赤肿胀,乃邪热燔灼,火毒炽盛之象;抓破溢血,乃血热之征;瘙痒甚重,乃风燥之候;而病程缠绵,病情渐进,病势日烈,乃热盛成毒,毒蕴血脉,复助热势而鼓风耗血之故。

其大片抓破之斑丘疹并无黄水滋溢,说明尚不伴一般顽固性皮肤病所常伴有的湿邪;斑疹红赤而不晦暗,说明血凝瘀滞尚非作祟主因。

辨证为血热风燥,蕴久成毒之顽固性体癣。姑以犀角地黄汤合黄连解毒汤加味治之。

水牛角50g,生地黄30g,赤芍10g,牡丹皮10g,黄连10g,黄柏15g,黄芩10g,栀子l0g,白鲜皮15g,蛇蜕10g,生何首乌30g,蜈蚣2条,甘草10g。6剂。水煎,每日1剂。

8月14日二诊。服完上方6剂,诸症如故。考虑到病程日久,恐数剂难以撼动,乃继予原方6剂。

8月21日三诊。诸症仍无丝毫减退之象,患者亦心急如焚,云瘙痒不止,彻夜难眠,乃复究病机良久,感辨证当属准确,而细审方药时,发现治法有误。

盖因病之势在热,然病之根在毒。毒之蕴结于肌肤之内,久羁于血脉之中者,非攻毒一法难于荡除,当以攻毒而兼清热以治,上方不效之由,在于本末倒置。

改用自拟经验方五毒攻毒汤合黄连解毒汤。

斑蝥1枚(去头、足、翅),红娘子1枚(去头、足、翅),蜈蚣2条,全蝎10g,蕲蛇10g,黄连10g,黄芩10g,黄柏15g,生地黄30g,金银花20g,滑石30g,土茯苓30g,甘草10g,赤小豆30g,紫草30g。6剂。水煎,每日1剂。

8月28日四诊。药后斑丘疹红肿之势大退,瘙痒随之大减。续方12剂。

9月11日五诊。斑丘疹腰部显著消退,双下肢接近消失,头部皮屑大减,但仍瘙痒。

上方加地肤子30g,蛇蜕10g。6剂。

9月25日六诊。斑丘疹基本消退,皮肤尚痒。近日小腿肌肉疼痛,纳差,口无味。

改四物汤加味,以养血润燥、疏风清热而图巩固。

总结

病名:体癣

主症:全身顽固性成丘疹,融合成片,奇痒难耐,抓破溢血

辨证:热羁血分,蕴久成毒

治法:攻毒荡邪,清泄热毒

选方:五毒攻毒汤、黄连解毒汤

思辨解惑

学生甲:

本例患者首诊方服用12剂,了无寸效,第二诊时改用新方后6剂即收显著疗效,原因很清楚,即将初诊时的清热解毒法改为了攻毒清热法。

这其间有两个重大差异:一是清热的地位从第一位降到了第二位;二是将解毒变成了攻毒。

老师:

完全正确。

医著将焮热肿胀或滋水浸淫之症归咎于毒。本例焮热肿胀之斑丘疹泛发达4年,则非仅为毒,乃毒邪盘踞,毒势强烈之症也。

而初诊时所采用的清热解毒,虽然有两层含义,即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用,然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其“毒”。

而攻毒清热正是从失败中认识了此点后所作的选择。

学生乙:

解毒和攻毒不仅有着程度上的差别,更有着治疗重心的差异。那么,当如何认识攻毒法呢?

老师:

攻毒法指采用有毒的药物(临床多集中数味毒性较强的药物于一方),以药之毒攻病之毒的治疗方法。

这种被东汉王充在《论衡·言毒篇》里所说的“以类治之也”的治法,被称之谓“以毒攻毒”法。此法在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中,有着无可取代的作用。

学生丙:

本例之治确实证明了该法的临床特殊作用。

但五毒攻毒汤使用的剧毒和有毒药物达5种,我们现在是断然不敢使用的。然它不仅用之即效,且连服近30剂而未见半点毒性反应,其方之组合必有奥妙,是吗?

老师:

五毒攻毒汤由斑蝥、红娘子、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、金银花、滑石、赤小豆、土茯苓、甘草等10味药组成。

方中属剧毒者斑蝥、红娘子2味,二药均含斑蝥素,极易引起泌尿系统和胃肠道之刺激症状。为作预防,在用大剂量金银花、土茯苓等以减其毒的同时,配以滑石、赤小豆利尿,以减轻其对泌尿道的刺激。

此乃我受王洪绪在《外科证治全生集》中,治痈疽理论“一容一纵,毒即逗留;一解一逐,毒即消散”之启发,而琢磨出的“一攻一泄,毒即荡除;一治一防,药不害正”之组方思想的产物。

该方可广泛用治多种皮肤顽症。

如1991年4月25日治疗徐某,女,52岁,右下肢胫骨碰伤后局部留下蚕豆大紫暗斑块,1个月前斑块周围红赤肿痛,并遍布黄豆大红丘疹,奇痒不止。已服用清热解毒、活血化瘀方近20剂无效。

采用五毒攻毒汤前3煎内服,药渣再煎外洗。用药2剂,红肿及瘙痒大减。续方2剂,肿痒全消。

但该方药性猛烈,凡肝肾功能不全者,有消化道出血者,身体虚弱者,胎孕初产者,及对虫类药过敏者,均不宜服用。

服药期间严密观察小便,发现血尿,立即停药。

学生丁:

以毒攻毒法,不仅在《内经》中已有间接论述,在《神农本草经》中即有了毒药疗疾的原理阐释,而且在其启发下,催生了天花“疽接种法”和“抗毒素免疫疗法”。

后者的发明人德国医学家贝林还因此而获得了1901年的首届诺贝尔医学奖。

说明“以毒攻毒”不仅是历史悠久的临床重要治法,而且是蕴含着巨大研究价值的重要治法。

但近年来中药中毒屡有报道,中药毒性作用不仅引起了医学界的高度重视,甚至引起了全社会的广泛关注,以致应用者日减,年轻一代中医更将之视为鸩酒,不敢稍作尝试。

因而,说以毒攻毒法有被湮没的危险,似乎并非危言耸听。当怎样认识这个问题呢?

老师:

中药有毒性作用,不是什么新“发现”,因为《神农本草经》就已根据药物的性能和毒性强弱,将365种药分为大毒、常毒、小毒、无毒几种类别。

而近年来随着药毒药理研究的深入,不仅对已知有毒药品致毒机制有了新的认识,而且发现了一些原被认为无毒之品系有毒药物,从而在极大地警醒着临床用药的同时,为使用有毒药物提供了更为精确的依据。

目前已发现能够致死的中药达20多种。

我们需要的是,对已知有毒药物,遵循新的研究发现所提出的标准进行应用,并对新发现的有毒药物在应用时加倍警惕。

与此同时,将有关中药毒性的研究成果用以匡正、规范和完善经典的“以毒攻毒”法。

而不是仅停留于知道哪些药含有毒成分,哪些药可致脏器损伤,并因此而因噎废食地放弃使用。

学生甲:

以毒攻毒法对医学发展所彰显的作用价值是划时代的,而其临床运用则既具不可取代的地位,又能导致人体生理生化功能异常和病理改变,甚至危及生命。

当如何趋利避害,发挥好其临床治疗作用呢?

老师:

我总结多年临床应用经验,认为只要掌握好以下几点,就能既取得满意临床疗效,又可避免中毒现象的发生。

第一,认准适应证,是防止滥用的关键。以毒攻毒治法,一般适用于以“毒邪”为突出征象,而其他治法又无效的顽证、重证,切不可随意扩大应用范围。

第二,严格掌握剂量是防止中毒的关键。一般以《药典》和教材为准,需增加治疗剂量者,应从小量开始,每次稍作递增,但应严密观察,并高度警惕蓄积中毒。

需要注意的是,毒性药品的治疗量和中毒量常常是相近的,且其敏感程度又可因人而异。临床如何掌握其有效而不中毒的用量呢?古人提出了“若药弗暝眩,厥疾弗寥”的观察标准。意即以药到病所,发挥作用为度。

第三,严格炮制和谨遵特殊要求。许多药物通过炮制可使化学成分发生改变,从而使毒性大减。

炮制须按要求,未到火候,达不到减毒目的;炮制过度,则会减弱甚至丧失药效。有的药品用时有特殊要求,如雄黄不能见火,见火则生剧毒,须绝对遵守。

第四,中病即止并掌握好禁忌证。

以毒攻毒法类似“冲击疗法”,不可久用。《内经》有“大毒治病,十去其六”和“衰其大半而止,过者死”之明训。

因此,临床一见疾病毒势已败,即不可再用,宜转用他法善后。此外,孕妇禁用,气血衰弱及肝肾功能差者不宜使用。病情确需者,宜通过调治后相机使用。少儿脏腑娇嫩,成而未充,一般不宜使用。

第五,掌握配伍。

以毒攻毒法的方剂配伍多有特殊要求,如升麻鳖甲汤用花椒,看似难以理解,实际是为了减少方中雄黄的毒性作用。经验表明,临床用该方若不用花椒,则有恶心、头昏反应。

由于肾脏是排泄有毒物质的重要器官,加上许多药品(已发现68种)对肾有毒害作用,因此,通利小便药物的配合使用有其特殊意义。

《庄子·杂篇》对药物具有的两面性有几句至理名言:“得之以生,失之以死;得之以死,失之以生,药也。”

古人对药物既能治病又能杀生的“双刃剑”作用尚能有如此深刻的认识,我们还有何理由在大量现代研究发现可资仰仗时,反倒盲目放弃以毒攻毒法的临床应用呢?

本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》,刘方柏著

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