“吃一堑,长一智”。历史上中医界多少先哲,无不是从多次惨痛的失败中吸取教训,在长期的磨炼中积累经验,才有所成就。

张仲景因悲其宗族死于伤寒,发奋学医而作《伤寒杂病论》,成为一代医圣。

吴鞠通痛其子病瘟而茫然无措,终至发黄断命,有感于“生民何辜,不死于病而死于医”,经十年苦攻,“进与病谋,退与心谋”,从实践中总结经验,立三焦辨证之法,用六年时间写成《温病条辨》,使温病学说趋于成熟。

这都是前贤总结教训,独创蹊径,避免了重蹈覆辙而取得成就的范例。

中医治病之成败,究其原因固然很多,如疾病之轻重,患者之信仰,医生之明察和药物之真伪等等。

但从医生主观方面讲,成功与失败,主要在于能否准确辨证。能辨证准确,多获成功,反之即遭失败。

况疾病之寒热有真伪,虚实常交织,错综复杂,千变万化,故辨证准确绝非轻而易举之事,非有扎实的理论基础和丰富的临证经验,才能遇事不惑,临危不惧,去伪存真,由表及里地认清疾病的本质。

笔者才疏学浅,岂敢比拟于明达先哲?仅就自己在医疗实践过程中的一些零星体会,列举一二,以供参考。

01

喘证当辨虚实

喘证关系生命之根本,故历来谓“危恶之候”。

喘证的临床表现复杂,有的病喘数十年,数经危笃而复愈;有的则突然发作而致不救;有用补而奏效者,也有因补而致毙者。

自古及今,诸家说法不同,令人莫衷一是。故中医界有“内不治喘”之说,颇有一定道理。

喘有寒、热之差,肺、肾之别,痰、水之殊和虚、实之异,均当细辨。最关重要者,虚、实也。

张景岳曾有明训:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦为二证而已。所谓二征者,一曰实喘,一曰虚喘也。”此乃经验之谈。

笔者曾治五台县大建安村徐妻阎氏一案,颇有曲折。出诊刚到村,便有人说:阎氏昨晚几乎断命,并吿诫须慎重开方。

见病人时,呼吸困难,喘息不能平卧,痰稀量多,心慌,四肢厥冷,饮食不进,大便稀溏,左脉数而似有似无,右脉伏而不见,苔白滑。一派虚象。

询及既往,前医屡用豁痰理气之剂不效,后因体温偏高,脉数,而误用仙方活命饮,致病情更重,几乎丧命,合参上述脉症,证属气虚阳衰,急当回阳敛气,始有一线希望。

方用真武汤加人参、细辛、五味子,1剂后喘证缓解,3剂则转危为安。

但是如何辨虚实呢?

古人有“在肺为实,在肾为虚”;外感为实,内伤为虚;新病为实,久病为虚之别。有以证分,有以脉辨,都有一定道理。

但临床上尤有虚而似实,或实而似虚之病,颇为棘手,临证时当综合分析,脉症合参,去伪存真,仔细辨别。

大抵实喘胸满息粗,声高气涌,以呼出为快,多新病,多外感;虚喘声低息短,慌张气怯,吸气尤难,多旧病,多内伤。尤须注意者,喘证大抵伴心慌,脉多数,或虚或实,更当细辨。

张景岳有言:“凡病喘促,但察其脉息微弱细涩者,必阴中之阳虚也,或浮大弦充按之空虚者,必阳中之阴虚也。大凡喘急不得卧,而脉见如此者,皆元气大虚,去死不远之候。若妄加消伐,必增剧而危。”结合本例病人的证治,更知景岳言之可信。

02

癃淋须分补泻

自古淋证有五:或曰冷、曰热、曰膏、曰血、曰石;或为劳、为气、为血、为膏、为石。治皆有别,其病机不外虚实二端。

《诸病源候论》说:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣,故称之为淋。”

所以治疗大纲当分补泻,始能不贻误病人。兹举两例为证。

笔者尝治一位80岁老人,素体尚壮,偶感风寒,咳嗽带血,大便不畅,小便癃闭。

前医认为年老肾虚,故以固元为主,施以补药,不但不效,反而病情加重,小腹满急,不堪其苦。

我依脉象洪数,苔黄腻,诊为膀胱积热,治以清热利湿,五淋散合八正散加减,二剂而愈。

又曾治一男性,四十余岁,小便不利而痛,前医泥于痛无补法,用清热利尿法八正散之类,服后病情加重,点滴不出。

诊其脉象虚弱,苔薄白,并有腰痛体衰。参合脉症,我诊为肾虚气弱,气化不行,非用补肾药物不能收效,方用济生肾气汤加减而愈。

以上二例,一虚一实,辨证清晰,即能成功。若辨证不准则治疗失败。然而此证辨虚实的要领何在呢?主要是脉症合参。

上述两例,前医皆忽略了脉象的重要性而误治。

例一,人虽老而脉象洪数,愈补则愈滞,故病至小便癮闭,小腹满急,不堪其苦;例二,虽然淋沥尿痛,但脉虚,腰困,泥于痛无补法而愈疏通则愈虚,愈虚则病愈重。

正如张仲景《金匮玉函经·证治总例》中所说:“虚者重泻真气绝,实者补之重其疾。”

03

治急症、危症不可犹豫手软

中医对危急重症有一系列宝贵的治疗方法,如急救之方药,退热之刺血疗法,解痉之针法,回阳固脱之灸法等,可惜愈来愈少有人用,反说:“中医不能治急症”,实在令人痛惜。

治疗急症,担一定风险,因病情危急,需当机立断,错过时机即病重不救矣,任何犹豫手软都将贻误病机。此时医生的责任应是在辨清病证的基础上“背水一战”,逆转病机,使急病转危为安。

余曾治族姊重症一例,心慌,气喘急,四肢厥逆,出冷汗。上午请本村一位老先生诊治,用真武汤,方证尚合,但未见效,下午病更重。余诊时,脉极沉迟,苔白滑。

此乃阴盛阳衰,已至虚脱危急之际。服汤药恐时不待人,急服龟龄集三分之二瓶,喘息稍缓,速煎附子30克,干姜30克,人参9克,炙草6克,当即服,一剂后便转危为安,此方即张仲景四逆加人参汤。

此例用真武汤并非不对证,主要误在病重药轻,不足以控制病情发展,犹如杯水车薪,无济于事。

04

用药宜精细

药乃医生之兵器,用之得当治病救人,用之不当伤生害命。中药繁杂,药性各异,有毒性甚剧者,亦有一药具多种功用者,更有十八反、十九畏等配伍禁忌。

如对药物之性味、归经、功用、药量没有精深的了解,往往误病、误人。故医生不仅要善于辨证,尚须精细辨证,谨慎用药。

附子为热药之最,回阳救逆,有起死回生之效,但用之不当,轻病转重,重病危及性命。

余年轻时随父习医于大同,因素体阳虚畏寒,一日晨起,空心煎服附子剂,随进热粥一碗,饭后口舌麻木,接着全身麻痹难忍,慌然无措,问于家父,父曰:此服热药,复加热粥之故,过午当愈。待过午后,果然好转。

附子,大辛,大热,大毒,为纯阳燥烈之品,煎剂宜凉饮,不宜热饮。治下焦病,用量宜大,不宜太轻。量小则往往刚燥之性发挥于上焦;量大力沉,则药达下焦,发挥治疗作用。

《神农本草经疏》列七十余证为不宜使用附子的禁忌证,并诫之曰:“倘误犯之,轻变为重,重者必死,枉害人命……宜谨审之。”

当归,临床常用之药,既能补血,又能活血止痛,血分病用之,总该有益无损吧?事实并非如此,用之不当,亦能为病人造成不堪忍受的痛苦。关键在于煎药的方法。

一般说,用于活血止痛,宜短煎,不可久熬;用于补血、养血、通便,则当久煎。故有用当归剂治疗痛经者,服后腹痛更甚,则多由煎熬太久之故。

医师,司命者也,学术宜精,经验宜宏富,临证治病应潜心细察,精细辨证,处方用药宜精细入微,连煎药方法、用药时间都要胸有成竹。

程普明《医学心悟》开章第一卷即是“医中百误歌”,有深意焉。医生应该细细研习,慎重对待。

本文选摘自《张子琳——中国百年百名中医临床家丛书》,赵尚华,张俊卿著。

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