278.伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

这一条与187条有些类似,我反复琢磨后给出的意见是后人杜撰的可能性极大。此条叙述的思维逻辑有点乱,想要故引悬念,结果反而弄巧成拙,简单问题复杂化不说,又容易引起后人的误解。不想在此条理论上浪费太多时间,下面仅谈一谈我个人对于其中太阴阴黄与下利的体会。

首先与大家分享一例治验。我曾经有一个类风湿的患者,通过一年多的温阳法人为造成了“阴黄”的反应,口苦怕油腻,舌苔很白很厚,全身没劲儿,浑身关节呈对称性肿胀,全身发黄,之后在原方基础上加了栀子豉汤与三拗汤的合方,续服至第二个星期,患者开始拉肚子,晚上夜尿变多,阴邪开始从下而解,一个月内所有症状逐渐消除,类风湿就这么被治好了,至今也没犯过。这可是自身免疫病,想都不敢想的。

通过“阴黄”的反应,我大体估计患者是有太阴、厥阴的潜在隐患的,这些隐患不除,就等于癌前病变,等以后表现出来再治,消化腺早就被侵犯得“千疮百孔”了。这就类似于肝癌晚期,黄疸、腹水、功能衰竭、全身转移一应俱全,拼了命治恐怕也无力回天了。还有更精彩的“阳黄”,由“小三阳”转成“大三阳”,然后从少阳清解,我在我的老师身上试过,10多年的乙肝就这样被治好了。

“虽暴烦下利日十余行,必自止”,“烦”是“很、甚”的意思,“暴”是突然的意思。这其实是一个瞑眩反应(前文写过,也俗称排邪反应),并不是坏事。这是人体正气来复,一股脑地把太阴区块淤积已久的湿浊阴邪通过下利而排出体外的反应。上周自己因为连续熬夜写稿子,真的是胸痛彻背,难受得不行了,赶紧给自己开了两付中药,一共用了75g生附子。吃完后当夜狂泻不止,来回趟倒腾了能有五六次,开始是稀便,再后来出现了一些清水胶状样的物质,到最后出现了柏油样便,很黑很黑,解完之后顿觉浑身自在,下肢也不重了,头也不昏了,胸痛也消失了,真的是很清爽。这次经历也加深了我对这一条的理解。

学生:姚荷生老师认为“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”是正确的,“手足自温”强调的是手足的温度要明显高于身体外在其他部位的温度,这又作何解释呢?

耕铭:这其实涉及到了古文断句和临床两方面的问题。

首先,姚老强调的观点与郑钦安《辨认阴盛阳衰及阳脱病情》中的“两脚大烧”与“两手肿热”有着异曲同工之妙。需要补充一点,符合这种情况的“太阴病”的发病时间应该大多集中在午后和夜间,这其实是四逆辈本证的至虚元阳欲脱之象,亦即通脉四逆汤中所强调的“里寒外热”的一种具体表现。所以,从根本上来讲,二者于临床上并无分别,切入的思维方式是根于《伤寒论》的理法精神的,所以也没必要为之刻意钻牛角尖。

其次,从我的观点来看,这一条文并没有仲景为之撰写的必要,也并非仲景文风,实有画蛇添足之嫌,甚至还会引起后人不必要的误解,结果越圆越乱。怎么讲呢?我这里依照《康平本》而不是《宋本》给大家用两种不同的语气来诵读这条原文,大家随我的语气细细去体会:

第一种语气,伤寒,脉浮而缓,手足自温者,(乃)系在太阴,当发身黄,若小便自利者,不能发黄。

第二种语气,伤寒,脉浮而缓,手足自温者,(若)系在太阴,当发身黄,若小便自利者,不能发黄。

姚老的立论显然对应的是第一种语气,这也与187条文义相吻合。倘若不能排除187条与278条的“衍文”嫌疑,可能会有一些突兀和混淆的地方,更何况在《康平本》中,187条低两格书写,而278条则为低一格书写,这就又暗示了两个条文的补充添加次序的差异性,可能并非同一人修改,而是有先后之嫌,所以条文读起来一定是要有明显的差异性的。

因而如果从第二种语气去解读278条,那它的含义便是“伤寒,脉浮而缓,手足自温者”“系在太阴”的一种可能,太阴病本证大多为“脉微细欲绝,四肢厥逆”,在其太阴本病的治疗过程中出现了“脉浮而缓,手足自温”的转归,可能是在暗示一种正气外托,阴邪欲自外解的趋势,随之而来可能就会出现我刚刚强调的那例类风湿外解而转阴黄的临床表现。

如果患者的排邪通道通畅,就会因从隶属于“表”的皮肤和泌尿系统以“汗”和“小便”的形式排出而避免阴黄的伴随出现,这种转归常见于慢性肾盂肾炎和结缔组织疾病的治疗过程;如果这两条排邪通路不敏感,就会伴随着出现阴黄而因正气的不断累积和蓄势最终通过太阴本位——消化系统从“暴烦下利日十余行”或“心烦欲呕”而解,以“(太阴)脾家(消化系统)实(阴实),腐秽当去故也”,甚者还会出现太阴脾家寒湿上系太阴肺家而导致的急性期的卡他症状(诸如咳嗽、流涕、打喷嚏等),这种转归常见于慢性胆管感染、乙肝、肝硬化、肺结核等疾病的治疗过程。所以278条也有可能是一则根据仲景原文进行理论实践的记录。

相比187条,278条被补充上的时间可能会更比较靠前,因为仅仅低了一格,所以其临床含义也相比低了两格书写的187条更为贴近仲景。具体到187条后面的“至七八日,大便硬者,为阳明病也”的启迪价值也稍逊278条的“至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”,大便是“难”(《康平本》187条作“难”)是“硬”,并不能直接与仲景的阳明病挂钩,这个我之前在阳明病篇里反复强调过。

作者:张耕铭

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