仲景所论下利包括泄泻和痢疾。《金匮要略》有专篇《呕吐哕下利病脉证治》论述下利;《伤寒论》对下利的论述则散见于六经病中。仲景治疗下利内容丰富,所论方法及相应方药代表了当时下利论治的最高水平。笔者临证之际,常用经方治疗难治性泄泻,药简效宏,兹举例以证。

病例

(1)慢性结肠炎

李某,男,58岁,工人。初诊:2009年5月14日。

患者反复腹痛腹泻4年余,再发2周。患者每于晨起即泻,泻时腹痛,便后腹痛缓解,泻下物溏黏,便中夹有不消化之物,曾做肠镜检查示慢性结肠炎,予西药抗生素、止泻药及固脾益肠丸等治疗,服药时泻止,停药后腹泻又作,饮酒则病情加重。刻下见:患者形体偏胖,每于晨起即泻,泻时腹痛,便后腹痛缓解,泻下物溏黏,便中夹有不消化之物,每日泻4~6次不等,伴肢体困倦,脘腹作胀,肠鸣,口干而苦,腰膝酸软,舌淡红,苔微黄腻,脉弦细。西医诊断:慢性结肠炎。中医诊断:泄泻。患者食饮不节,湿热内蕴,损伤脾胃,脾运失健,清浊不分,乃成久泻。因病移日久,虚实互见,拟从脾运不健、湿热内结论治,取仲景之乌梅丸加减。

处方:干姜6g,附子10g(先煎),川连10g,黄柏10g,乌梅10g,六神曲10g,炒扁豆20g,炒白芍30g,木香10g。7剂。

二诊:5月21日。服药后大便次数减少,每日2~3次,大便成形,腹痛轻,神疲乏力,舌红,苔薄黄,脉弦细。原方加生黄芪20g,怀山药30g。7剂。

三诊:5月28日。服上方后,患者腹泻已止,腹痛肠鸣未作,精神好转,舌红苔薄,脉弦细。治宜健脾助运,燥湿洁肠。

处方:生黄芪20g,山药30g,炒白术10g,干姜6g,茯苓15g,炒扁豆20g,10g,木香10g,黄连6g。7剂。

上方连服1个月,大便正常,精神可,诸症俱平。

按:泄泻之疾,论其因总以湿为主,《内经》即发“湿胜则濡泄”之论,仲景对泄泻之疾论治甚详。本患者发病4年余,病情迁延不愈,属于久泻。乃患者食饮不节,湿热内蕴,损伤脾胃,脾运失健,清浊不分而成。因病移日久,虚实互见,拟从脾运不健、湿热内结论治,取仲景之乌梅丸加减。方中干姜、附子辛温之品,温振脾肾阳气;黄柏、黄连苦寒,燥湿止泻,寒温同施;乌梅、炒白芍酸能收涩,又能缓急止痛,且能制姜、附之温燥;木香行气止痛;炒扁豆、六神曲健脾消食。诸药合用,寒温同施,补泻并用,既能温脾健运,又能清化湿热,洁肠止泻。本方对久泻患者,它法无效,往往能获意想不到之效。

(2)霉菌性肠炎

史某,女,51岁,退休工人。初诊:2008年10月12日。

患者反复腹泻4个月余。患者于6月4日吃不洁之物(生蟹)后感脘腹疼痛,当即就泻,自服氟哌酸胶囊、黄连素腹泻未止。第二天腹痛加重,腹泻十余次,泻如蛋花汤样便,到当地医院诊治,查大便常规:白细胞(),用抗生素至10月9日,大便仍每日3~5次,大便培养:有霉菌生长。今来我院就诊,刻下见:大便每日5次,质稀溏,有黏液,夹白冻及不消化物,腹胀痛,肛门有灼热感,口干而苦,舌红,苔黄腻,脉滑数。大便检查:白细胞()。诊断:霉菌性肠炎。证属泄泻,乃饮食不洁,脾胃受损,运化失健,水谷不化精微,湿浊内生,肠中有热,湿热互结,混杂而下,屡用多种抗生素,致肠道菌群失调,发生泄泻,病移日久,气阴耗伤。治宜升清降浊,洁肠和营,兼益气阴,取仲景葛根芩连汤与白头翁汤加味。

处方:葛根20g,川连6g,黄芩10g,清甘草3g,秦皮20g,白头翁20g,炒山楂15g,黄柏10g,炒扁豆30g。7剂。

二诊:10月19日。服药后大便次数减少,每日2~3次,质软,黏冻减少,腹胀痛减轻,口干,舌红苔黄,脉滑数。原法既效,守方有恒,上方加怀山药20g,7剂。

三诊:10月26日。大便每日1~2次,成形,自觉脘腹略胀,纳谷欠香,口干,舌红,苔薄黄,脉弦细。治宜健脾化湿,洁肠止泻。

处方:木香10g,茯苓15g,炒扁豆20g,怀山药30g,陈皮10g,炒麦芽30g,炒山楂20g,六神曲10g,黄连6g。14剂。

服上方两周后,大便一直正常,腹无所苦,纳谷正常。

按:本例患者服用不洁食品引起腹泻,迭用多种抗生素治疗,致肠道菌群失调,引发霉菌性肠炎。观其脉症,乃饮食不洁,脾胃受损,运化失健,水谷不化精微,清浊相混,升降失司,混杂而下,久泻不愈,病移日久,正气受损,气阴耗伤。治宜升清降浊,洁肠和营,取仲景葛根芩连汤与白头翁汤加味。用大剂葛根升发脾胃清阳之气治下利;黄芩、黄连苦寒,清肠胃之热,兼燥湿,使湿热除,下利止;配秦皮、白头翁、黄柏苦寒,清化湿热,解毒止泻;炒扁豆、炒山楂消食健脾和胃。诸药合用,清热燥湿,洁肠和营,消食健脾,效果明显。

2.方证概述

仲景论述下利包括泄泻与痢疾,但论述泄泻条文远较痢疾为多,两书涉及下利条文百余条,二十余方,为仲景最为重视的症状与病证之一,其所论下利病机及治法覆盖面广,临床疗效确切,历代医家多有研究阐发,笔者据其方证功效归纳如下:

(1)表里双解法 感受外邪,卫表失疏,外邪入里伤肠,或误下而致下利。证属表里同病,治宜表里双解之法。

葛根汤证——《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”表重里轻,发汗解表,兼以止利。

葛根黄芩黄连汤证——《伤寒论》34条,表不解而邪内陷,表里俱热,“协热利”,辛凉解表,清热止利。

桂枝人参汤证——《伤寒论》163条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止……桂枝人参汤主之。”为误下后,表邪不去,反伤脾阳,致脾胃虚寒而下利,解表温中止利。

(2)清热解毒法 白头翁汤证——《伤寒论》371条“热利下重者,白头翁汤主之。”湿热壅滞大肠的热性痢疾,清热解毒,凉血止痢。热毒甚又兼阴血不足者,《金匮要略》用白头翁加甘草阿胶汤,主治“产后下利虚极”。

黄芩汤证——《伤寒论》172条“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”太少合病,湿热下利,清热止利,缓急止痛。

(3)通里攻下法 此下利是因里热炽盛,燥屎结于肠中,邪热逼迫津液从旁而下,所下皆为清稀粪水,不夹渣滓,臭秽难闻。同时必伴见腹部满痛、潮热、舌苔黄燥、脉沉实等症。这种下利又称“热结旁流”。如《伤寒论》165条少阳兼里实的大柴胡汤证;374条“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”321条“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”用承气汤类泻热通滞,里实去,利始能止。

(4)疏肝理脾法 四逆散证——《伤寒论》318条“少阴病,四逆……或泻利下重者,四逆散主之。”肝气乘脾,脾运失职,故下利。疏肝理脾,透达郁阳以止利,方用四逆散加薤白。

(5)温清并用法 上热下寒或寒热互结所致之下利证用温清并用法。

乌梅丸证——《伤寒论》338条乌梅丸主蛔厥,“又主久利”。本方寒温互用,辛开苦降,治寒热错杂之久利,加减用之,效果明显。

干姜黄芩黄连人参汤证——《伤寒论》359条“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”上热下寒相格,吐下交作,辛开苦降,清上温下,调和脾胃。

三泻心汤证——均是治疗误下损伤脾胃,寒热互结所致痞证而下利。半夏泻心汤主治“呕而肠鸣,心下痞”,下利;生姜泻心汤主治“心下痞硬……腹中雷鸣,下利”;甘草泻心汤主治“下利日数十行,谷不化”。

(6)渗湿利水法 此下利是因阳气不化,脾运失职,水湿偏渗于大肠,清浊不分而致。《伤寒论》159条提到“(利)复不止者,当利其小便”。《金匮要略》:“下气利者,当利其小便。”如五苓散证、猪苓汤证、真武汤证、己椒苈黄丸证,利小便以实大便。

(7)温中散寒法 脾肾阳虚,阴寒内盛而致下利,当温中散寒。《伤寒论》277条“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”临证据阳虚程度不同,其治又有差异。

理中丸证——《伤寒论》385条“霍乱……寒多不用水者,理中丸主之。”脾胃虚寒,运化失常,而致下利。

四逆辈——包括四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤。其同共点均为阴寒内盛,阳气衰微,虚阳欲脱之危重证候,表现为“下利清谷,四肢厥逆,脉微欲绝”,治疗均以四逆汤为基础化裁。

(8)涩滑固脱法 脾主运化,肾司二便,脾肾气虚阳衰,统摄无权,关门不固,致大便滑脱,下利不止。

桃花汤证——《金匮要略》:“下利便脓血者,桃花汤主之。”虚寒下利,便脓血。

赤石脂禹余粮汤证——《伤寒论》159条:“伤寒服汤药,下利不止……此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”治以涩肠固脱止利。

诃梨勒散证——《金匮要略》:“气利,诃梨勒散主之。”治以涩肠固脱止利。

(9)针刺温灸法 仲景运用灸法治疗

泄泻有三:

其一:《伤寒论》292条“少阴病,吐利……脉不止者,灸少阴七壮。”吐泻交作,正气暴虚而脉不至,灸少阴经穴以温经复阳。

其二:《伤寒论》325条“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”用灸法温阳举陷,俟阳回泻止,则阴血可生。

其三:《伤寒论》308条“少阴病,下利,便脓血者,可刺。”下利便脓血当分实热与虚寒,虚寒者,仲景用桃花汤治疗,一般而言,刺多泻实热,灸多补虚寒,本条言刺,当属实热。

总之,仲景所述下利,包括了泄泻与痢疾两种疾病。而下利的辨证,就其证候而言,有阴阳表里寒热虚实之分;就其治法而言,有解表、清里、温中、收涩等之不同。而且仲景在论述常见病机的同时,指出下利之疾,还有表里合邪、虚实夹杂、寒热互见、阴阳参错的复杂情况,且在实践中详细分析了此等下利的不同见症,拟出了相应的治疗大法,“知犯何逆,随证治之。”“一拨其本,诸症尽除。”如利小便实大便、通腑止利、温清并用等法,法法皆有深义,如能“恩求经旨”,释义发微,对指导临床不无裨益。

作者: 王邦才

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