一、枳术汤治饮与积,枳术丸治食与痞

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。枳术汤方:枳实七枚,白术二两。上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也。”

病位在心下,病症为痞积如盘,病机为饮停气滞。治疗以枳实苦泻消痞,降气破积为主,合以白术健脾化饮。

枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》:“易水张先生枳术丸:治痞,消食,强胃。白术二两,枳实(麸炒黄色,去穰)一两。右同为极细末,荷叶裹烧饭为丸,如梧桐子大,每服五十丸,多用白汤下,无时。”

王好古在《阴证略例》中指出:“枳术丸:本仲景汤也,易老改丸。治老幼虚弱,食不消,脏腑耎。”太无曰:金匮治水肿心下如盘,故用汤以荡涤之;东垣治脾不健运,故用丸以缓消之。二方各有深意,不可移易。”

可以肯定,枳术丸源于枳术汤。但二方的主治已全然不同。仲景的枳术汤治饮、治气、治积,而易老的枳术丸治虚、治食、治痞。

二、枳术丸与补中益气汤共同构建起内伤脾胃学说

李东垣立论,从“论阴证阳证”开始,提出临证当明辨内伤、外感,指出内伤病的发生是因于饮食、劳倦损伤胃气,阴火内生。内伤病的治疗当以补中、升阳、泻阴火为大法。方药接以补中益气汤及“四时用药加减法”。

补中益气汤为治疗内伤脾胃的代表方剂。

读《丹溪心法》,至“内伤五十三”,开篇即言“东垣内外伤辨甚详,世之病此者为多。”而引起笔者注意的是“附方”中附以两方:补中益气汤和枳术丸。

内伤之下附以补中益气汤当在意料之中。而在补中益气汤之外,既没有选用清暑益气汤、升阳益气汤、沉香温胃丸,也没有选用补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、葛花解酲汤等方,而单单选用了枳术丸方。为什么?

补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤,枳术丸侧重于治疗饮食内伤。枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。

三、枳术丸巧妙加减,随证立方

李东垣目睹时医治疗内伤饮食,或以“集香丸、巴豆大热药之类下之”或用“大黄、牵牛二味大寒药投之”大便通下而重伤元气,转为虚损,“暗里折人寿数”,提出治疗内伤饮食,当根据所伤之物,分经用药,“更加升发之药,令其元气上升”,使治疗结果为“生气增益,胃气完复”。

基于“指迷辨惑”之用心,李东垣以枳术丸为主方,“随证立方”为我们示范了临证如何活用枳术丸治疗内伤饮食。

枳术丸加橘皮为橘皮枳术丸,“治老幼元气虚弱,饮食不消,或脏腑不调,心下痞闷”并指出:“此药久久益胃气,令人不复致伤也”。

枳术丸加神曲、大麦蘖为曲蘖枳术丸,“治为人所勉劝强食之,致心腹满闷不快”。

枳术丸加木香为木香枳术丸,“破滞气,消饮食,开胃进食”。

枳术丸加半夏为半夏枳术丸,“治因冷食内伤”。

枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮为三黄枳术丸,“治伤肉食湿面辛辣厚味之物,填塞闷乱不快”。

枳术丸加神曲、黄芩、萝卜子、红花、白术减半,为除湿益气丸,“治伤湿面,心腹满闷,肢体沉重”。

枳术丸加大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、泽泻,白术减量,为枳实导滞丸,“治伤湿热之物,不得施化,而作痞满,闷乱不安”。

枳术丸加半夏、神曲、橘皮、黄芩、白矾,白术减量,为白术丸,“治伤豆粉湿面油腻之物”,尚有只用枳实而不用白术之木香化滞汤、草豆蔻丸、枳实栀子大黄汤等方。

笔者读《内外伤辨惑论》,在读到这一部分内容时,每每叹服金元“易水学派”立方之讲究、用药之细腻。内伤饮食,也许在许多医生笔下仅仅是简单的消食与导滞,而在李东垣笔下竟能变出如此多的方药与证治。

枳术丸可加消食药,加理气药,加温中化痰药,加清热燥湿药,加苦寒泻下药,甚至加活血药等等。枳术丸或用原方,或白术减量,或不用白术,当然也有不用枳术丸者。

在陈修园著作中,我们读到了传承,读到了规矩;在李东垣著作中,我们读到了革新,读到了方圆。

本文第一篇摘自中国中医药报2011年12月6日第4版,第二篇摘自中国中医药报2012年1月6日第4版,作者/高建忠。

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