作者简介

沈谦益,民间中医昆仑派传人,又得到多位民间中医华佗派前辈的指点。临床上以三元色脉统御识证、遣药、用针,灵活运用简易、变易、不易之古法,以精简的中医治疗方法从事临床多年。著有《沈谦益古中医传讲录——一位民间中医传承者的医道独白》(学苑出版社,2020)。

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我们都知道,辨证论治、整体观念被称作是中医学的基本特点,但是现代也有一些质疑的说法,比如提出“辨病、辩证须相互结合”,甚至“辨证论治无用论”,还有人以现代医学出现系统性诊疗体系为由,反证“整体观念是中医学学术特色”的说法不成立……本文沈谦益先生从传统中医视角对这些问题进行了剖析,通过式法、截法的概念,提出中医是在式法规范下,由症(证)而病的思辨过程,中医学的整体观是中医临床简便截法的有效运用。并指出以古中医六艺为指针,分别使用不同的截法,即形成了各种不同层次的整体概念,任何截法下的式法都是有使用边界的,不能一味地扩展使用范围。希望引起中医同仁们思考。

管窥一得

“辨证论治”、“整体观念”一直被称为中医学的基本特点,是区别于其他医学的特征性标志。近几年有学者提出这两个说法源于五、六十年代的中医院校教育,历史上并不以这样的说法为主。由此,以证明“辨证论治”和“整体观念”并不是中医学的本原学说。而且认为辨证论治的说法掩盖了辨病论治的传统思路,论据之一就是《伤寒论》每篇标题的“辨xx病脉证并治”。当下“辨病、辩证须相互结合”的说法开始被很多中医人接受,认为辨证论治在现代临床中是不够完善的,甚至出现了“辨证论治无用论”。

我们综合看历代中医著作中有关疾病的命名,一种是直接对病人症状的命名,如头痛,痛经,咳嗽等;一种则是基于中医不同辨治体系的命名方式,如《伤寒论》中的太阳病、阳明病,脏腑辨证中的肝阳上亢、脾胃虚寒等。有学者据此认为中医没有病因性的疾病名称,如现代医学中的细菌性痢疾、病毒性肝炎等。

经过一番梳理我们可以看到,现代医学是用微观认识定性,如微生物细菌、病毒,以及微解剖结构血栓、缺血等确定疾病的性质;用人体解剖部位来定位,如肝炎、肺炎等。当然,现代医学也有着以临床表现命名的方式,如高血压、糖尿病等。这些就是现代医学最常见的疾病命名方式。

传统中医对疾病的认识都是建立在一定式法之下的。式法是一定周期内的顺序推步范式。比如,《伤寒论》是运用六经式法体系来认识疾病的。所以才有了太阳病、少阴病等疾病的名称。脏腑用药法要则是运用五行式法体系来认识疾病的。所以也就有了以脏腑为分类的虚实疾病的病名,如带有肝虚、肝实、肝阳、肝气等概念的各种疾病名称。

由上可知,不同体系下形成的病名内涵是不同的。西医的病名体系是由病性的微生物确认,与严格的解剖病位结合的命名方式。中医的疾病命名体系,则是在一定的式法规范下,根据临床脉证等一系列证候集合分析来命名的。在古人的著作中,证与症是可以通用的,也就是按照式法分析来提供的证据。现代中医学把这两个字做了分别,赋予了不同的内涵。症就是临床症状,证则是一些临床症状的集合归纳,并由此提出了辨证论治这个说法。我认为辨证论治这个概念的提出,是前辈们为了中医教学的需要,对中医临床方法学提纲携領的总结。但是,辨证论治的进行,是需要在不同式法的规范下进行的。《伤寒论》第16条云:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》亦曰:“其证或未病而预见,或病四五日而出,或病二十日,或一月微见者,各随证治之。”均提示疾病施治前需要辨证。顺证有基本次序的传变,需要以式法为纲辨之。坏证也是要以式法为绳则之,以知顺逆,随证治之。无论使用何种式法,临床上都是运用“辨证论治”的操作方法来实现。

由于各种原因,“辨证论治”在后期渐渐失去了以式法为核心的理念,成为了为辨而辨的孤立存在。就好比房屋修了一个门,主要的目的是为了人们进出的需要,不知什么原因,后人只是关注这个门户的形态特征,而不再关注这个门户对人们进出房屋的功能特点。好像门户只是用来作外观评判,而不是用来进出房屋的了。

之所以出现“辨证论治无用”的说法,是因忽略了病是在一定式法下特异脉证集合的指定称呼,加之混同了其他学术的疾病命名体系,才有了辨证必须要与辨病结合的说法出现。这完全抹杀了中医本来就是在特定式法规范下,由症(证)而病的思辨过程。当然,临床的思辨还可以有更细微的方法。如,我们就是以色脉、症状先定病性,然后再进一步分析详细的病症靶点,以便更精确的治疗。

所以,本来就没有辨证与辨病必须结合的这样说法的存在意义,反倒是要寻回辨证论治的前提条件,就是寻回辨证论治的核心理法——式法!无绳怎能辨斜正,无尺怎能知短长?

整体观念一直被认为是中医学的特色思辨方式。近几年也遭到一些攻击和质疑。过去的先辈也是为了教学的需要,浓缩总结出了整体观念这样的说法,以对应区别于当时的不同医学体系,成为中医学的特点之一。在中医学体系中,有一个五运六气学说,出自王冰根据师传内容补充于《素问》的七篇大论,王冰又有《天元玉册》《玄珠密语》等书籍的留世。在后两部书中,我们可以看到,王冰是在大的时空区间之内,截取了60年为推步区间,王冰称之为截法。截法者,简捷之法也,是在一个适当周期之内的有序分析。在我们中医整体观念中也是运用了这样的方法,以古中医六艺为指针,分别使用不同的截法,必须能够涵盖几乎所有的临床病症,来选择不同的式法。这样也就形成了各种不同层次的整体概念,以适应繁杂的临床病症。也就是说,病症简单,就采用小的整体截法,病症繁杂就要选择大一些的整体截法。既能包含所有的特征性病症,也不需要杀鸡用牛刀。

近几年,有学者以现代医学也出现了系统性诊疗体系为由,反证“整体观念是中医学学术特色”的说法不成立。殊不知中医学的整体观是有着各种大小不同截法的整体观,而非是现代医学系统性诊疗概念可以类比的。对中医来说,够用即是最好的整体。所以中医学的整体观是中医临床简便截法的有效运用,而非现代医学系统观下以一法套万病的理念。

由上面叙述中医学整体观念的内涵外延,可以再谈一下中医临床合方的规范。无论我们是经方学人还是其他门类的学人,在临床上经常会遇到病症超出基础选方治疗范围的情况,这时候就需要在所选方基础上加减药味,甚至与其它处方合方处理。在历代中医著作中,有很多这样的指导。如,《伤寒论》中既有方剂相应的药物加减规范,也有如桂枝麻黄各半汤的合方实例。

需要说明的是,无论单一处方的加减变化,还是两个或者多个处方的合方,都需要有一定的规范指导下进行的,这样才是不同截法下的整体观的体现。一方的加减,就是在这个处方运用范围截法之内的调整用药。两个或者多处方的合方,则必须在能够涵盖这两个或者多个处方的范围截法之内。如已经超出一个处方的截法界限,就必须扩大截法范围,从而有效的指导合方用药。扩大截法范围,就是在传统中医六艺之道指导下次序完成的。千万不能运用多个处方,每个处方各自为政,没有统一的协调。那样就不是在中医学整体观念下了,属于混乱用药。

因为截法是当前适用的简捷之法,故,任何截法下的式法都是有适用范围的,也就是说任何式法都是有使用边界的,不能一味地扩展使用范围,以致出现欲用手掌遮天的尴尬。伤寒式法有伤寒的使用范围,温病式法有温病的使用范围。《伤寒论》中就有很多这样式法边界的描述。如,麻黄升麻汤证条有“为难治”,伤寒两感和脏结行文中也有同样内容。这里的难治、不治,并不是说必是死症,只是说这些病症已经不是仲师叙述的伤寒式法范围。临床上还可以分割病程辨证施治,只是没有必克的全程考虑而已。其中,不同式法之间可能会有范围上的一些重叠。所以,要大量合方使用的时候,就要精细考虑适用范围了,不然,就是无统一之法下的无法则用药用方了。没有了系统式法的支撑,尽管是合方用药,也容易落入与没有系统的见症对药,无序的药物堆砌一样的境地。

因为截法的概念一直没有公开于世,更没有把在不同式法变化的规则公开,历史上就有了如徐大椿等名家的告诫,使用经方不可妄行加减,必须原方使用!当然,徐大椿说的是方证对应的经方使用规则。其实,严格的说法是,没有明白经方本义,不知截法变化的规则,又没有相应扩大范围式法传承,使用经方不得加减。

庚子仲春于加西云城

沈谦益

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