今天一起讨论一下经方小建中汤。我带的学生之中有一个香港学生叫阿彬,他说前段时间腹痛,表现为腹中拘急疼痛,喜温喜按,伴神疲乏力,他自己辩证应该是属虚寒腹痛,比较符合小建中汤方证,所以给自己开了小建中汤。小建中汤里有饴糖,即麦芽糖,他跑了好几个药店也买不到饴糖,现在大多数药店都不卖饴糖,难怪他买不到。他就用白砂糖临时代替饴糖,但服后感觉效果不太理想。后来他多方打听,跑了20多公里才终于买到饴糖,他把饴糖加到煎好的汤药里溶解了,服后效果非常好,只服了一剂腹痛等症状就消失了。

这个案例很有意思,引起了同学们热烈的讨论:小建中汤里面的药物如何加减?药物可以替换吗?这是一个非常好的讨论话题。说到小建中汤,不能不说桂枝汤,因为小建中汤是在桂枝汤的基础上,芍药由三两加到六两,再加饴糖一升而成,就成了小建中汤。

桂枝汤是《伤寒论》里面的第一方,使用频率高,疗效显著,可以说是群方之冠。桂枝汤由桂枝三两,芍药三两,生姜三两,炙甘草二两,大枣十二枚共五味药组成。清朝名医徐彬曾经说过:“桂枝汤,外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳。”这很好的说明了桂枝汤可以调和营卫治疗表虚证,也可以治疗太阴里证,调气血,调脾胃,有缓急止痛,温补脾胃的作用。临床上使用小建中汤治疗太阴里虚寒腹痛效果是非常理想的。涉及到小建中汤的条文有如下几条:

《伤寒论》100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。

102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

《金匮要略》:虚劳,里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干,口燥,小建中汤主之。

“建中”,即建立中州,即温补脾胃中焦之气。小建中汤证多由中焦虚寒,肝脾失和,化源不足所致,治疗以温中补虚,和里缓急为主。中焦虚寒,肝木乘虚克土,可见腹中拘急疼痛或隐痛,多喜温喜按。脾胃为气血生化之源,中焦虚寒,化源匮乏,以致气血俱虚,可见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。

方中重用甘温质润之饴糖为君,温补中焦,缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气,祛寒邪;酸甘之白芍滋营阴,缓肝急,止腹痛。在伤寒论中。若腹痛加芍药或倍芍药几成定例。佐以生姜温胃散寒,大枣补脾益气。炙甘草益气和中,调和诸药,是为佐使之用。其中饴糖配桂枝,辛甘化阳,温中焦而补脾虚;芍药配甘草,酸甘化阴,缓肝急而止腹痛。桂枝辛温,通阳走表。芍药酸微寒,敛阴走里,桂枝和芍药是药对,起到一个相辅相成的作用。六药合用,温中补虚缓急之中,蕴有柔肝理脾,益阴和阳之意,用之可使中气强健,阴阳气血生化有源,故以“建中”名之。

经方也是可以加减的,关键看证候变化和病情需要。如太阴虚寒明显,腹冷便溏,可用肉桂易桂枝,用干姜易生姜,加强温补脾胃之阳气,使寒去阳升。如神疲乏力困倦恶寒较重,可加黄芪而成黄芪建中汤。如营血虚弱较重,面白唇淡,女性月经稀少,可加当归,为《千金翼方》之当归建中汤。饴糖甘温质稠润,能温补脾胃,缓急止痛。

现在大多数药房没有饴糖出售,市场上的饴糖又不一定符合中药的要求,这给医生和患者出了一个难题。如果临床需要用小建中汤,又实在买不到合格的饴糖,怎么办呢?能否用其它代替?白砂糖和冰糖性凉,不宜用来代替饴糖。红糖性偏温,平时外感风寒,多用生姜红糖煎汤服用,效果很好,因此性温的红糖可酌情考虑用之代替饴糖。现在糖尿病发病率很高,或者担心肥胖而不敢多用甜食之人,无论用哪种糖类均让其为难,在这种情况下可用炒麦芽、炒谷芽、淮山代替。

饴糖是由糯米、粳米、麦面、粟(或玉米)等经过蒸煮、发酵,再加入麦芽经发酵糖化制成的糖类食品,用甘温健胃补中的炒麦芽、炒谷芽代替饴糖,从来源和性质来看是一脉相承的,临床替换疗效也还不错。

本文摘自《经方源流临证探微》,作者:赖海标

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