W女士,39岁,新疆籍。体型偏瘦,面暗,自幼唇暗红。是我的老病人,2019年因月经推迟,大便稀溏,乏力,口干,脚跟痛,我予柴桂姜汤合归芍散、逍遥散加桑寄生、杜仲、狗脊等药调理2月而愈。

2020年7月26日以“右颈前疼痛、咽中异物感4月余”就诊。

病史:右颈前部疼痛牵扯至项部、颈部活动时易诱发,晨起明显,右側甲状腺按压疼痛,咽喉痰阻、异物感,外出时自觉中暑的头疼感,常诉脚酸、久行乏力。纳寐可,二便调。甲状腺彩超:甲状腺右叶不规则低回声区(2.4*1.2cm)。甲功6项、血沉:正常。

西医诊断:亚急性甲状腺炎。

查体:舌淡红,胖,苔白腻,脉弦。

R:荆芥10g,防风6g,柴胡10g,黄芩8g,党参8g,姜半夏8g,蜜甘草3g,当归10g,川芎6g,赤芍15g,茯苓15g,白术10g,泽泻10g,生姜3片,大枣1枚,6剂,日一剂,水煎早晚饭后半小时温服。

2020年8月2日第二诊:根据咽喉痰阻、清嗓,上方加上焦宣痹汤。

R:通草3g,郁金6g,淡豆豉10g,射干6g,枇杷叶12g,荆芥10g,防风6g,柴胡10g,黄芩8g,党参8g,姜半夏8g,蜜甘草3g,当归10g,川芎6g,赤芍15g,茯苓15g,白术10g,泽泻10g,生姜3片,大枣1枚,6剂,日一剂,水煎早晚饭后半小时温服。

2020年8月9日第三诊:患者诉易疲劳,予柴桂姜合归芍散合消瘰丸。

R:柴胡12g,黄芩10g,桂枝10g,干姜6g,生牡蛎10g(布包),天花粉10g,蜜甘草6g,当归10g,川芎6g,赤芍15g,泽泻10g,白术10g,茯苓15g,玄参15g,浙贝母10g,6剂,日一剂,水煎早晚饭后半小时温服。

2020年8月16日第四诊:诸症同前,予越婢加术汤加薏苡仁6剂。

R:麻黄6g,石膏15g(包),生甘草6g,苍术6g,生薏苡仁15g,生姜15g,红枣15g,日一剂,水煎早午饭后半小时温服。

2020年8月23日回访:右侧颈前部疼痛、咽喉痰阻、异物感明显缓解,人也有精神了,比以前容易出汗,愿意喝水了。脉象同前,舌苔转薄白。

按 语:

1、此患者为柴胡体质,既往有用柴桂姜汤合归芍散调治月经病成功的经验,本次为“亚急性甲状腺炎”就诊,因惯性思维予以柴归汤及柴桂姜合归芍散,药用3周不应。可见离开“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证论治,即便是成功的诊治经验也是思维的束缚。

2、再细察患者体貌,虽为柴胡人,但面色暗,面略浮肿,毛孔粗,皮肤较干燥,虽偏瘦但体格尚强健,判断有麻黄证的兼夹表现,后想到精品班讲授越婢加术汤有日本汉方治“肉极”,应用于“溃疡、赘肉、瘢痕疙瘩、息肉、水疱、疥痣、胬肉”,试想是否可以将其借用至本患者的亚甲状腺炎?“外出后中暑样的头疼”为一种郁热外证,“脚酸、久行乏力”,当为“下焦脚弱”的表现,投之果然大效,医患皆喜。

作者/ 温巧梅 厦门思明区立和中医门诊部

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