关于李东垣的医学思想,医家概称之为“补土派”,甘温除大热,代表方是补中益气汤。其实大家看到的只是冰山一角,没有看到王好古在《此事难知》序言中所说他老师李东垣医学思想的“不传之妙”及“言外不传之秘”,即“此事难知”之处。那么其主要“不传之秘”在哪里呢?其实李东垣医学的核心是“五运六气”,《脾胃论》上卷的重点讲“脏气法时”及五脏之间的五行生克关系。而“脏气法时”的关键是“时”,“时”的关键是升降浮沉,即所谓“气运衰旺”,故《脾胃论》中卷的重点讲“气运衰旺”,李东垣以“甲己化土”概括之。以人言之,气运始于“甲己土”,故《脾胃论》下卷讲胃脘阳气不升而百病生焉(经云:阳者,胃脘之阳也)。

所以李东垣医学思想的“不传之秘”:

一是“甲己化土, 此仲景妙法也”。知道李东垣的医学思想来源于《内经》和张仲景。《内外伤辨惑论·临病制方》说:“易水张先生(张元素)云:仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神,后之医家,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣!”所以李东垣必以《内经》、仲景为师,此旨贯穿李东垣全部医学著作中。甲己乃五运六气理论之土运。甲主少阳相火,己主太阴脾土,所谓“甲己化土”,乃少阳三焦相火生太阴脾土也,乃黄庭太极也。

李东垣医学的精髓全在他继承发挥老师张元素的五运六气理论上,在李东垣的医学著作中随处都可以看到他对五运六气理论的熟练应用,他说治疗脾胃病“不当于五脏中用药法治之,当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”,即不能用脏腑辨证用药法,只能用四时阴阳升降浮沉辨证法。升降浮沉法源于四时阴阳六气,四时阴阳六气即是五运六气理论。

二在“补土”二字中。正如荆南一人在《此事难知》后序中所说“在乎心领而神会耳”。何以“补土”?就在一个“火”字,因为只有火才能生土。

但火有君火、相火之分,是君火,还是相火呢?这正是李东垣医学思想阐释的核心理论,重点阐发君火、相火在生理病理方面的异同,开辟了中医学的新天地。李东垣认为,春生少阳三焦相火旺盛则君火安宁,少阳三焦相火衰弱导致元气不足,阳不生阴不长,则血亏心火就不安宁而亢盛,心火亢必克肺金,日久而水亏矣。水亏则所胜之土妄行,即土有余。水所生之木受病,即木不足。水亏则所不胜之心火侮之,即心火太过。于是火、土合德,湿、热相助而为病,成为肾间蒸蒸之气。

正如朱丹溪在《局方发挥》中所说:“火、土二家之病”,“悉是湿、热内伤之病。” 其实朱丹溪已经看出了李东垣的“不传之秘”,所以朱丹溪说“因见河间、戴人、东垣、海藏诸书,始悟湿、热、相火为病甚多。……徐而思之,湿、热、相火,自王太仆注文已成湮没,至张、李诸老始有发明。人之一身,阴不足而阳有余,虽谆谆然见于《素问》,而诸老犹未表章,是宜局方之盛行也”(《格致余论·序》)。

“阴不足”是指上奉之阴不足,“阳有余”是指心火有余,不是相火亢盛有余。因为心火亢盛是由于少阳三焦相火衰弱造成的,故朱丹溪说“始悟湿、热、相火为病甚多”。所谓“相火为病”是指三焦相火不足而阳气虚之病,不是相火亢盛。“湿”指脾湿病,“热”指心火病。所以“补土”,一是补少阳三焦相火,二是泻乘于脾土的心火,有这两方面的含义。

李东垣在《医学发明》“病有逆从,治有反正论”中说:“坤元一正之土,虽主生长,阴静阳躁,禀乎少阳元气乃能生育也。”故赵献可在《医贯》中曾说:“若夫土者,随火寄生,即当随火而补。……太阴脾土,随少阳相火而生,故补脾土者,补相火。”“人身脾土中火(田按:当是乘脾之心火),以甘温养其火,而火自退。《经》曰:‘劳者温之,损者温之。’甘能除大热,温能除大热,此之谓也。”但赵献可心火生胃土之说不可取,以李东垣之说为正。此说导致了阳虚三联证。

甲己化土:创作《脾胃论》的大纲

李东垣自己说脾胃病的根源是“阳气不足”,是“阳气不能生长,是春夏之令不行”导致的。这个阳气就是“少阳春生之气”,即甲胆生发之气。李东垣说:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。”又说:“甲胆,风也,温也,主生化周身之血气。”(《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)《兰室秘藏·脾胃虚损论》说:“足少阳甲胆者,风也,生化万物之根蒂也。《内经》云:履端于始,序则不愆。人之饮食入胃,营气上行,即少阳甲胆之气也。其手少阳三焦经,人之元气也。手足经同法,便是少阳元气生发也。”

张元素说:“胆属木,为少阳相火,发生万物;为决断之官,十一脏之主。”(《本草纲目》)五运六气理论认为,厥阴从中气少阳相火,故张元素说胆为少阳相火。张志聪也说:“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏府之气皆升,故取决于胆也。所谓求其至也,皆归始春。”李东垣称此为“甲己化土, 此仲景妙法也”。甲主少阳相火,己主太阴脾土,甲己乃五运六气理论之土运。所谓“甲己化土”,乃少阳三焦相火生太阴脾土也,乃黄庭太极也。

李东垣在《医学发明》“病有逆从,治有反正论”中说:“坤元一正之土,虽主生长,阴静阳躁,禀乎少阳元气乃能生育也。” 李东垣在《东垣试效方·妇人门》在《每日水泻三两行,米谷有时不化论》中说:“中有疾,傍取之。傍者,少阳甲胆是也;中者,脾胃也。脾胃有疾,取之于足少阳。甲胆者,甲风是也,东方风也。”所以脾胃病,必须突出少阳三焦相火的主宰地位。故《素问·阴阳别论》说:“所谓阳者,胃脘之阳也”。脾胃主四肢,故《素问·阴阳应象大论》说:“清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢。”所以泽田健先生在《针灸针髓》一书中治一切病都用少阳三焦原穴阳池和胃募穴中脘。

李东垣“甲己化土”的思想,上继《内经》,下继张仲景,师承张元素,并有创新。如其师张元素强调脏腑辨证,而李东垣则认为脾胃病“不当于五脏中用药法治之,当于《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”,创建了以脾胃为中枢的升降浮沉用药理论,将其纳入五运六气理论之中,并成为李东垣医学思想的支柱。现在的李东垣医学思想研究者,却反其道而行之,将《脾胃论》归入脏腑辨证之内,并扬弃了李东垣医学思想的支柱——五运六气理论,岂不痛哉?

李东垣说“仲景妙法”在“甲己化土”,此乃真得张仲景奥秘之真言。甲者少阳三焦相火也,己者太阴脾湿也,故张子和说“万病能将火(相火)湿分,彻开轩岐无缝锁”。少阳、太阴者,黄庭太极也,此乃百病之源。故《伤寒论》救表用少阳阳旦桂枝汤,救里用太阴主方四逆汤。总之,如《内经》病机十九条所说:“有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之。”李东垣就是依此为大纲创作《脾胃论》的。

《伤寒论》与《脾胃论》的师承关系如下图。

脾胃病的病因病机

《脾胃论·脾胃胜衰论》说:“是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余。”

“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证 。”

“夫脾胃不足,皆为血病,是阳气不足,阴气有余,故九窍不通。诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道不行,无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也,阴气附形质者也,如阴气附于土,阳气升于天,则各安其分也。”

这是李东垣对脾胃病的总结性论述,非常重要。主要精神是:

1、脾胃虚弱,都是阳气不足导致的。

2、阳不生阴不长,水谷精微不能上奉,阳虚血亏,导致心火亢盛。血分火旺,不但灼伤阴血,而且心火还会上炎及克肺金,导致心肺功能失调。

3、阴盛于下则心火旺于上,甚则上热如火、下寒如冰,见神圣复气汤。

4、阳不生阴不长,心火炎于上,九窍失养,故九窍不通利。

5、春夏阳虚则阳道不行,故无生发升腾之气。不升则不降,于是升降浮沉运动发生故障,气机郁滞,日久血滞,郁久生热,不运中满,百病丛生。

《兰室秘藏·妇人门·经漏不止有三论》说:“脾胃为血气阴阳之根蒂也。”

李东垣用非常简练的语言论述了脾胃虚弱的病因是“阳气不足”,其病机是“阳气不能生长,是春夏之令不行”。阳虚则阴盛,故云“阴气有余”。李东垣说:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证 。”此指水湿下流于肾,故太阴脾胃病最多少阴肾病,而多用四逆汤。由于少阳三焦相火衰弱,不能腐熟水谷生化气血,故云“皆为血病”,即血虚之病也。血虚不能涵养心火,于是发生心火——阴火病。

我们称此为李东垣脾胃阳虚三联证,代表方剂是“补脾胃泻阴火升阳汤”,这才是《脾胃论》的真髓所在,知之乎!方中黄芪、人参、炙甘草补脾胃气虚,黄连、黄芩泻心火,柴胡、升麻升阳,苍术、羌活去其寒湿。

脾胃气虚,营卫不生,心失其营,肺失其卫,“皮肤间无阳以滋养,不能任风寒”(《内外伤辨惑论》),故李东垣创作《内外伤辨惑论》以辨别外感与内伤之异。

总之,脾胃病则气血阴阳皆病。

脾胃病的主证、主脉及主病位

夫饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面,《黄帝针经》云:面热者,足阳明病。胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉。

形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。

这里阐述了脾胃病的主证:“胃病则气短,精神少而生大热”,“脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻”。

《素问·生气通天论》说:“阳气者,烦劳则张。”南京中医学院医经教研组编著的《黄帝内经素问译释》将“张”解释为“亢盛的意思”,让人大跌眼镜。蒲辅周先生将“烦劳则张”解释为“阳虚”是对的。一来烦劳则腠理开张,卫阳虚衰;二来烦劳伤阳不能养神。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气旺,阳生阴长,阴精上奉,故养心神。阳虚,阳不生阴不长,阴精不上奉而心火盛,故云“精绝,辟积于夏,使人煎厥”。其阳虚,正是脾胃病之源,故云“形体劳役则脾病”。《金匮要略·血痹虚劳病》将其概括为“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行”,将“辟积于夏,使人煎厥”,阐释为“春夏剧”。

《难经》云:脾病,“当脐有动气,按之牢若痛。”动气筑筑然坚牢,如有积而硬,若似痛也,甚则亦大痛,有是则脾虚病也,无则非也。更有一辨,食入则困倦,精神昏冒而欲睡者,脾亏弱也。(《胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)

况脾胃病则当脐有动气,按之牢若痛,有是者乃脾胃虚, 无是则非也,亦可作明辨矣。

胃病其脉缓,脾病其脉迟,且其人当脐有动气,按之牢若痛。

凡脾胃虚弱的诊断:一是脐部有“动气”,即腹动悸;二是有硬积,按压痛;三是吃饭后就困倦欲睡。四是脉迟缓。脉迟则阳虚寒盛,脉缓则胃气不足。

李东垣阐述了脾胃病的主要证候,主要脉象,以及主要病位。

脾胃病的诊断

“夫胃病其脉缓,脾病其脉迟,且其人当脐有动气,按之牢若痛。”“脾胃病则当脐有动气,按之牢若痛,有是者乃脾胃虚, 无是则非也,亦可作明辨矣。”

黄庭太极在肚脐,故脾胃病当脐有动气,按之硬痛。

脾胃病的治则

“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也;复有甘苦大寒之剂,亦非独用也。”“此阳气衰弱不能生发,不当于五脏中用药法治之,当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”。

既然脾胃病的根本问题是“阳气不足”,故当以“辛甘温”药生补阳气为主,如《辅行诀五脏用药法要》大小阳旦汤及补肝汤等,《伤寒论》的阳旦桂枝汤和大小建中汤,并以黄芪为补阳主药,所以李东垣以黄芪、炙甘草、人参为补阳主药。所谓“复有甘苦大寒之剂”,清泻心肝之风热也。张元素《医学启源》药性要旨说“甘苦寒泻血热”。这一原则不仅适用于内伤,也适用于《伤寒论》外感病,所以现行《伤寒论》教材用脏腑经络体系解释是不妥当的,当从五运六气升降浮沉补泻法解释。

脾胃病的代表方药

人们都说脾胃病的代表方剂是补中益气汤,其实不是,而是“补脾胃泻阴火升阳汤”。

补脾胃泻阴火升阳汤有以下药物组成:柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏。

十一脏取决于春生少阳三焦元气

《素问·六节藏象论》提出“凡十一脏取决于胆”的理论,张元素说:“胆属木,为少阳相火,发生万物;为决断之官,十一脏之主。”(《本草纲目》)张志聪说:“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏府之气皆升,故取决于胆也。所谓求其至也,皆归始春。” 五运六气理论认为,厥阴从中气少阳相火,故张元素说胆为少阳相火。李东垣说:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。”(《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)《兰室秘藏·脾胃虚损论》说:“足少阳甲胆者,风也,生化万物之根蒂也。《内经》云:履端于始,序则不愆。人之饮食入胃,营气上行,即少阳甲胆之气也。其手少阳三焦经,人之元气也。手足经同法,便是少阳元气生发也。”李东垣在《医学发明》“病有逆从,治有反正论”中说:“坤元一正之土,虽主生长,阴静阳躁,禀乎少阳元气乃能生育也。”所以脾胃病,必须突出少阳三焦相火的主宰地位。所谓脾胃虚百病生,实乃少阳三焦相火衰而百病生。

本文作者为田合禄,文章原载于2014年3月第6卷第12期《中医临床研究》第11页。

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