肝硬化腹水

黄某,男,42 岁,商人,1993 年 3 月 15 日入院。

主诉:腹胀如鼓、双下肢浮肿 1 年余,加重 2 个月。

现病史:患者 1992 年 2 月起,无明显诱因出现鼓胀、浮肿,当地曾做“肾炎”治疗未效。后在佛山、三水等地医院做 CT 检查,诊为“肝硬化腹水,肝内小囊肿”;随后又在某省级医院查 B 超示“肝硬化、胆囊壁水肿”。经多种药物治疗,效不显,复查 CT 发现肝硬化、大量腹水,某医学院附属医院用联合利尿剂、肝胺、血浆、白蛋白等药亦无效,腹胀加重。其症:腹壁青筋显露,面色晦暗,疲倦懒言,气促不能平卧,大便日 7 ~ 8 次,尿少色黄,双下肢浮肿甚,瘙痒,舌质暗红,苔薄黄,脉沉滑。查:腹水征(),腹围 123cm,脐疝外突如乒乓球(6cm×5cm×5cm)。

辅助检查:血常规:WBC 13.6×l0∧9/L,RBC 3.59×l0∧12/L,HGB 125g/L;尿分析:LEU > 25/μL,UBG 68μmol/L,BLL > 9μmol/L;肝功四项:GPT 35.4IU/L,GOT 36.9IU/L,TP 50.9g/L,AIB 15.5g/L。此后复查,最高时:GPT 115.1IU/L,GOT 139.7IU/L,TP 40g/L,AIB 17.6g/L。3 月 19 日,X 线胸片示:右侧大量胸积液;B 超示:大量腹水;本院 CT 结果:肝硬化、肝萎缩,大量腹水,右侧胸积液,双肾萎缩,肝右叶小囊肿。

诊断:中医:鼓胀(正虚邪盛,气滞血瘀,水湿内停);

西医:肝硬化腹水,肝肾萎缩,右胸积液。

入院次日,患者曾出现肝昏迷,经中西医结合抢救后,神志转清。随后予以五苓散为主,加丹参、鳖甲等药治疗,并继续原支持疗法。服药 3 剂,尿量增多,腹水减轻。

查舌质干红,少苔,口唇干燥,脉弦滑。予茵陈五苓散合二至丸加减,健脾行气,渗淡利水,佐活血养阴。进药4剂,腹水大大减轻,腹围减至 108cm,口唇干燥等症亦好转。以后续以前方加减调治,腹水逐渐减轻,诸症渐平。

3 月 26 日,腹围 104cm;3 月 29 日,腹围 97cm;4 月 24 日,减至 83cm;5 月 26日,腹围 80cm。出院时腹围 78cm,脐疝平复。X 线复查右胸积液消失,自觉无明显不适,血分析、尿分析、肝功四项、代谢四项等均正常,予以出院。追访 3 个月,病情稳定,已可参加工作。

体会:

1.五苓散主要为表邪循经入腑,膀胱气化不利,水蓄下焦而设。但临床应用时已不局限于下焦膀胱病变,可用于各类泌尿系统疾病,如泌尿系感染、尿路结石、尿路出血、急慢性肾炎等,还可用于非泌尿系疾病如脑积液、心包积液、胸腔积液、充血性心力衰竭及肝硬化腹水等。临床亦非必兼太阳表证,或因太阳循经入腑、水蓄下焦才用。相反,多数病例并未兼表,或与太阳病无涉,而见水气内停,小便不利,即可考虑用之。

2.辨证论治是中医的灵魂,应用五苓散亦不能不讲辨证。上述患者脾虚湿盛、水气内停之病机,正合五苓散健脾除湿利水之功,故用之显效。

3.实验表明,五苓散配伍科学,与正常人相比,本方对患者有更显著的利尿作用。但我们在应用时,则宜适可而止,加上患者大多阴阳失衡,既易损其阳,又易竭其阴,若过利其水液,必易伤其阴津。本案在治疗期间,一度出现口唇干燥、舌质干红、少苔等阴津受损之兆,故及时配以二至丸等养阴药,使利水而不伤阴;用养阴药调理病况善后,令病情更快向愈。

4.五苓散加茵陈取名为茵陈五苓散,茵陈既可配合五苓散祛湿利尿,又能疏肝利胆退黄。动物实验表明,茵陈蒿煎剂能降低小白鼠四氯化碳中毒性肝炎的死亡率,利胆作用强,并有促进肝细胞再生的作用,故对肝硬化腹水,用茵陈五苓散极为合适。除本文所列案例外,临床用五苓散加茵陈治肝炎、肝硬化腹水取效者,不在少数。

5.肝硬化腹水多属中医的“鼓胀”“癥瘕”范畴,临床大多有不同程度的瘀血见证,故用五苓散治之时,若适当加入活血祛瘀药,可提高疗效。本案加用丹参、鳖甲等活血化瘀软坚之品,亦是获得较好疗效的原因之一,可资参考。

本文摘自《彭万年40年经方实践录》

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