当实践与书本“冲突”之时——“白术通大便”的启示

我们在临床遇便秘患者,常运用魏龙骧老中医“白术通大便”的经验,取效甚佳。如:患者赵某(病历号:46487),教师。素有陈旧性肺结核,服抗痨药物时,常伴见大便干结如羊粪,或有便意感而虚坐努责。曾用大黄、芒硝之类泻下;麻仁、当归之类润下,但始终排便困难。来诊时辨证改用:白术60g,生地20g,升麻5g,二剂便通。

回忆《伤寒论》174条桂枝附子汤证:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”诸家对此解释不一:有说白术祛湿,湿去津还;亦有改原文为:“大便溏,小便不利”以图自圆其说者。看来,这可能是仅从书本上求答案的结果。魏老师以丰富的实践经验,道出了“白术通大便”的机理。他说:“重用白术,运化脾阳,实为治本之图。”但临床传统也常用白术于泄泻患者,其理又何在?是否可以推测:白术少量则健脾止泻,大量则运脾阳而通大便?是否可以从白术用量多少的“双相调节”作用来探讨这一问题。

《中医杂志》鼓励各地老中医把自己的“绝招”献出来。通过“白术通大便”的启示,使我们体会到:老中医经验,只要是临床有效真实记录的“绝招”,都应实事求是地整理。尽管某些经验用现代科学一时还不能解释,甚至运用中医理论还暂时解释不清楚;但只要在临床上确实治好了病,即应整理刊出,让广大读者来验证。不应以解释不通而视为糟粕,或者为了自圆其说而使其案例失真。

一首“自拟方”的利弊分析——决明子降血脂的临床验证

决明子,传统用于清肝明目,润肠通便,近代已证实能降低血清胆固醇。笔者经临床验证发现,血脂过高而平素大便干燥或偏干者,重用决明子,其胆固醇可较快地降至正常,同时兼能降低甘油三酯,唯其作用不显著,不能降至正常而已。

决明子降血脂的这一功效,其机理似可用“降脂泄浊”四字来概括。笔者数年前曾自拟了一首降血脂的专方:生决明子30g,生山楂、葛根各20g。本方以决明子降脂泄浊为主,辅以生山楂化瘀消脂,葛根升清气(清气上升,脂浊易降)。曾验证过30例(男12例,女18例,年龄46~67岁)。这些患者平素均无明显自觉症状,唯在例行体检中查出血脂过高。验证结果:服药20~60剂后,22例胆固醇降至正常,甘油三酯降低1.05~2.08mmol/L。其余8例因服药数天或十余天后大便稀溏或泄泻而辍服,未予复查。

观察验证结果,22例胆固醇降至正常者,其共性是平素大便干燥或偏干;而8例服药后大便稀溏甚则泄泻而辍服者,其共性是平素大便正常或不成形。可见本方取效的关键在于大便之干与不干。盖因决明子性本微寒,其降脂泄浊之良效,或与其润肠通便之降泄作用有一定的内在联系,故而只适用于血脂高而肠燥津乏之人。

这就说明,中医在无显证可辨而采用“辨病治疗”降血脂之际,务必首先考虑体质因素,而不能盲目套用具有降脂作用的单味药物或专方。若患者平素大便偏干,而又有显证可辨者,则宜本方与辨证论治相结合。

我曾治过两种证型:①肾虚肝郁:头晕目眩,腰膝酸软,烦躁易怒,舌红少苔,脉弦细或稍数,本方合滋水清肝饮化裁;②痰热扰心:胸闷,心烦,呕恶,舌红苔黄腻,脉滑数,本方合黄连温胆汤化裁。若显证基本消失而胆固醇仍偏高者,可单用本方徐图之。

“偏方治大病”的筛选——土茯苓治头痛有效

例1:偏头痛杨某,女,38岁。右侧头痛反复发作8年,约1~2个月发作1次,发时痛如锥刺,前额、眼眶胀痛,右侧面部发红,伴呕吐稀涎。服麦角胺、卡马西平可以缓解。笔者接诊时,察其舌质暗红,边尖有瘀点,苔薄黄,脉弦略数。

考虑为气郁痰滞络阻,用清·陈士铎《辨证奇闻》所载散偏汤加减,服3剂头痛渐止。1996年5月8日,头痛复发如前,用上方加土茯苓。处方:土茯苓120g,川芎30g,白芍30g,柴胡10g,白芥子10g,炙远志6g,白芷10g,葛根30g,生甘草6g。服1剂,头痛即止。未及3个月,头痛又发,乃尝试独用土茯苓120g水煎服,亦服1剂止痛。迄今三年余,头痛发作间隔时间延长,约4~6月发作1次,症状逐渐减轻。每次发作均用土茯苓120g水煎服,均1剂止痛。

例2:神经官能性头痛张某,女,17岁,1997年4月20日初诊。头痛三年多,每因受凉、生气而发作,剧时满头胀痛伴恶心,平时则绵绵隐痛。常服扑炎痛、去痛片等,止痛效果越来越差。患者12岁时曾做过心脏瓣膜手术,体质差,情怀悒郁。察其舌质偏淡、苔薄白,脉弦细。

予土茯苓120g,装入保温瓶中开水泡2小时,代茶频饮之。服药后,当晚头痛大减。遂每日泡服120g,3天后头痛消失。

土茯苓首载于《本草纲目》,未言其治头痛,尔后的中医学著作亦未言其治头痛。若此解毒清热、健脾除湿之药,重用120g何以能止头痛?笔者百思不解,便重温清·徐灵胎关于“药性专长”的一段妙论:“凡药性有专长,此在可解不可解之间,虽圣人亦必试验而后知之。如菟丝子之主面,亦其一端也。以其辛散耶?则辛散之药甚多,以其滑洋耶?则滑洋之药亦甚多,何以他药皆不能去,而菟丝能之?”徐氏由此而推论药性之专长曰:“但显其形质气味者,可以推测而知,而深藏于性中者,不可以常理求之……药中如此者极多,可以类推。”故临证者除了熟悉药物的四气五味、升降浮沉、归经及常规用法之外,还应掌握药物的特殊专长与优势,便于出奇兵而奏厥功。

如何“锁定”高效药物——车前子治中心性视网膜炎

车前子,首载于《神农本草经》,味甘性寒,归肾、肝、肺经。传统用于利水通淋,清肺化痰,清肝明目。笔者治疗中心性视网膜炎,推重车前子,主要取其独特的渗湿利水之功。若加入辨证方药中(30~60g,包煎),可以较快地消除眼底黄斑区的水肿。

众所周知,中心性视网膜炎作为一种难治性眼病,其病机虽涉及肝肾,但其病位主要在眼底黄斑区,其主症是黄斑区水肿。

现代中医眼科学认为,黄斑区属脾,其水肿自应责之脾为湿困。故治疗大法为渗湿利水以消除水肿。而渗湿利水之药物比比皆是,何以独重车前子呢?笔者体验,车前子渗湿利水的作用较为独特——既能消除蕴蓄于目系的水湿,又能引肝肾之阴精上注于目。若此利水与养阴两擅其长,相辅相成,殊途同归的渗湿利水药物,实不多见。

1987年6月曾治谭某,男,44岁,视物变形变小,眼前出现黑影三月余,眼底镜检查发现黄斑区水肿,诊断为中心性视网膜炎。迭用维生素、肌苷、赖氨酸、丹参片等,以及中药三仁汤合驻景丸,四苓散合防己黄芪汤等,效不显。其人面色少华,短气,疲乏,易感冒,舌偏淡,边有瘀点,苔薄白腻,脉弱。拟诊为气虚血瘀湿阻,用《医林改错》黄芪赤风汤加味:黄芪60g,赤芍6g,防风6g,白术30g,车前子60g(包煎)。服6剂,视物变形变小、眼前黑影等症显著减轻,连服15剂,一切症状消失。经复查,黄斑区水肿完全消退。续服补中益气丸2个月以巩固疗效。随访1年未复发。

1993年9月又曾治黄某,女,18岁,视物变形且模糊不清2个月,心烦,月经提前,小便黄少,口干,舌红,苔黄薄腻,脉弦略数。辨证为阴虚肝郁,湿热内蕴,予育阴利水、疏肝清热之猪苓汤合丹栀逍遥散加车前子30g,连服26剂而诸症若失。

中医药的“美容秘法”——白芷外用祛斑美容

白芷外用为美容要药。《日华子本草》谓白芷“去面皯疵瘕”。皯者,雀斑也。《本草纲目》谓白芷“长肌肤,润泽颜色,可作面脂”,古代美容方中多用之。据笔者临床验证,白芷一味单独外用便可美容;若配伍菟丝子、白附子外用,能祛除黄褐斑。菟丝子,《本经》谓其“汁去面”;白附子,《本草纲目》谓其主治“面上百病……面皯瘢疵”,可以“入面脂用”。

如治王某,女,36岁,怀孕后期两侧面颊出现黄褐斑,呈蝴蝶状,咖啡色,产后一直未消退,皮损面积3cm×4cm大小,已3年,月经正常,无任何不适。曾坚持服逍遥丸、杞菊地黄丸半年无效。

嘱其自制白芷祛斑膏:白芷200g,白附子40g,二味碾为极细末;菟丝子400g,洗净,加冷水1500ml浸泡2小时,文火煮沸1小时,滤取药液400ml。将白芷、白附子细末趁热渗入菟丝子药液之中,充分搅拌和匀,装瓶备用。用法:每晚用温水洗脸后,取上述药膏适量均匀薄涂皮损处,保留2小时以上,临睡前用软纸擦去(勿用水洗)。约1个月后面颊蝴蝶斑颜色开始变浅;坚持涂抹二月余,蝴蝶斑整体消失,唯残留几处0.2cm×0.5cm大小的浅黄色斑。

临床所见面部黄褐斑患者不伴有脏腑内伤杂病者毕竟少见,故而单用白芷祛斑膏机会不多。另有23例,均伴有内伤杂病如肝、胆、脾胃、肾病或月经失调。笔者均在内服辨证方药基础上加用白芷祛斑膏,一般在1个月左右开始见效,有5例皮损竟在1个月内消失。

笔者临床还常遇面部无明显色素异常,但欲使皮肤柔嫩细滑且增白的患者,便告其自制白芷美容膏:挑选大而色纯白无霉迹的白芷饮片200g,用小刀剔除其黄棕色粗皮,碾为极细末。每次取30g,掺入一小瓶市售婴幼儿护肤品中,充分搅拌和匀。气温在20℃以上时宜放入冰箱冷藏。用法:每晚取此膏适量代替常用护肤品搽面,至少保留1小时,临睡前用软纸揩去(勿用水洗),次晨才洗脸。连用半月后可改为2~3天搽1次。经数十位中青年女性验证,坚持3~6个月,可使面部皮肤柔嫩细滑,且有一定增白作用。

缘起

此文前三个问题的第一作者是杜光华。杜氏诊余勤奋学习中医经典著作,发现了一些前人语焉不详的问题,便拟成一张“问题清单”寄给《中医杂志》;该刊编辑部圈点了三个问题要求作答。唯第四个问题是我的独家体会。

讲者简介

余国俊,四川省名中医,擅长治疗肺、胆、胃、妇科疑难病。代表作《名师垂教》、《我的中医之路》。

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