北京中医药大学教授、首都国医名师裴永清,师承于当代伤寒大家刘渡舟,临证善用经方治疗疑难杂症,著有《伤寒论临床应用五十论》。本文作者刘建军有幸跟师,受益良多,现浅谈学习与运用抵当汤的体会。

抵当汤出自《伤寒论》,由大黄、水蛭、虻虫、桃仁组成,用于血瘀诸证,为业界人人尽知,但今人能用于临床者少之又少。跟师裴永清,发现他临证凡见舌、脉、证中有瘀血征象者必用之。他认为,今之临床鲜用者,大抵误认为抵挡汤逐瘀活血之力强悍,恐伤人正气。根据裴永清多年的临床经验,证明抵挡汤活血化瘀功效甚好,迥非其他活血化瘀之方所及,且绝无伤人正气之弊,可谓“有故无殒,亦无殒也”。

自《黄帝内经》四乌贼骨一芦茹丸以降,张仲景首开活血化瘀之先河,在《伤寒论》《金匮要略》中,有抵当汤、下瘀血汤、大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等多首活血化瘀之方。抵挡汤位于诸方之首,且下瘀血汤、大黄䗪虫丸都由其化裁而来,这也是古人,明示我们临证加减的范例。裴永清常言:“勤求古训,博采众方,师其法而不泥其方。”

血瘀证为临床常见证,但导致血瘀的机理各不相同,故治疗亦不能简单堆砌活血化瘀方或药,要针对其致瘀的病因病机辨证施治。如对于阴虚致瘀者,滋阴即是化瘀;血虚致瘀者,养血即是化瘀。裴永清在临床中应用抵挡汤甚广,如精神病、妇科病、肝病及心脑血管疾病等,远远扩大了抵挡汤的使用范围,且强调加减而用,随证治之。他常说:“经方也好,时方也好,在临床应用时大都要随证加减变化,因为病人照原方证得病者十之一二。用抵挡汤治疗血瘀诸证也不例外,要因人而异,或与其它方相配伍组成合方,或在药物上加减。”

闭经案

孙某,女,36岁。初诊日期2016年10月8日。

闭经4个月。患者一年前曾闭经2个月,余处方血府逐瘀汤5剂后月经来潮,半年后又出现闭经。刻诊:月经4月未行,末次月经2016年6月3日,心烦易怒,夜寐多梦,时有小腹闷胀,大便偏干欠畅,小便正常,饮食可,舌质暗红,边尖有瘀点、瘀斑,苔白,脉沉弦。证属气滞血瘀,闭阻胞宫。治以疏肝理气,活血化瘀。方选血府逐瘀汤加味。

处方:当归20克,生地15克,桃仁10克,红花10克,赤芍15克,柴胡10克,川芎10克,桔梗10克,枳壳10克,川牛膝30克,三棱10克,莪术10克,5剂,水煎服,日一剂。

二诊:患者诉服上方后大便通畅,但经血仍未行。超声检查提示:子宫内膜1.3厘米。此系瘀滞日久,病重药轻。故再依前法,合入抵挡汤,破血通经。

处方:当归20克,生地15克,桃仁10克,红花10克,水蛭10克,酒大黄10克,虻虫10克,赤芍15克,土鳖虫10,川芎10克,川牛膝30克,卷柏15克,三棱10克,莪术10克,郁金15克。5剂,水煎服,日1剂。

三诊:患者诉服上方后月经来潮,量多,下大量血块,色深红,行经七天而止。继以养血调经之法调治月余,月经如期而至,诸证皆除,随访至今月经正常。

按:患者因情志不畅,导致气滞血瘀,经闭不行。初病轻浅,予血府逐瘀汤,血虽行而瘀未消,久则瘀闭深重。再予血府逐瘀汤则病重药轻,力有不逮,根据裴永清经验,合入化瘀重剂抵挡汤,1剂知,3剂已,效在不言中。

腰椎间盘突出案

郭某,男,47岁。初诊日期:2017年2月16日。

患者有糖尿病史八年,一直肌注胰岛素维持治疗,血糖控制尚可。腰椎间盘突出病史三年,时轻时重,每遇劳累后加重。春节前因搬重物而复发加重。经骨科手法复位并配合骶管治疗效果不显,医院建议手术治疗。患者不愿手术而转求中医。刻诊:双小腿疼痛,足踝部麻木,以左侧为重,夜不能寐。因病来卧床上火致血糖升高,空腹8.6mmol/L,大便干结,五六日一次且须开塞露辅助通便,尿黄,口苦,心烦,舌暗,苔黄略腻,脉弦。证属瘀血阻络,兼少阳相火,阳明里实,治以化瘀通络,清相火通里实,以抵挡汤合活络效灵丹、大柴胡汤加减。

处方:柴胡15克,黄芩10克,半夏10克,赤芍15克,枳实20克,生川军10克(后下),桃仁15克,水蛭10克,土鳖虫10克,当归15克,丹参15克,乳没各10克,川牛膝30克,生地30克,寄生30克,川断30克。5剂,水煎服,日一剂。

二诊:服上方后小腿疼痛明显减轻,可以正常睡眠,大便通畅,尿黄减轻,口苦心烦改善,空腹血糖7.1 mmol/L。此系相火清,腑实去,瘀血减。转以补肾祛瘀通络为治,患者已恢复工作,唯觉足踝部发紧感,余证皆除。

按:笔者以前凡瘀血疼痛者喜用张锡纯的活络效灵丹,自跟裴永清学用抵挡汤后,将两方联合应用,常有1加1大于2的效果,本案即是。

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