前人的方剂,皆为医学理论和临床经验密切结合、融汇集积而成,是留给后人的宝贵遗产。我们必须很好地继承与发扬。不少方剂组织严谨,配伍巧妙。直至今天,依法使用,仍有非常良好的医疗效果,成为临床上经常应用的方剂,但我们也应注意到古今生活不同,社会环境不同,人体禀陚、饮食、居住、病因等,均有不同,故曾有不少医家,提出古方宜古不宜今而创制新方,并指出运用前人的方剂,不可固执不变,依样葫芦,呆板照抄。

如《成方切用》序言中说:“故方有宜古不宜今者,设起仲景于今日,将必有审机察变,损益无已者……且病有标本先后,治有缓急逆从,医贵通变,药在合宜,苟执一定之方以应无穷之证,未免实实虚虚,损不足而益有余,反致杀人者多矣。”徐灵胎也曾说:“欲用古方,必先审病者所患之证,悉与古方前所陈列之症皆合,更审方中所用之药,无一不与所现之症相合,然后施用,否则必须加减,无可加减,则另择一方。断不可道听途说,闻某方可治某病。不论其因之异同,症之出入,而冒然施治。虽所用悉本于古方,而害益大矣。”可见在临床运用前人的方剂时,既要学习前人关于方剂的法度规矩,严谨的组方理论和宝贵的临床经验,又要注意运用中医理论,按照辨证论治的原则,结合具体情况。进行加减化裁,才能方证合宜,起死回生。兹不揣浅陋,愿结合以下三方,谈谈个人在临床上学习与运用前人方剂的体会,仅供同志们参考。错谬之处,还望批评指正。

一、瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)

全瓜蒌30克(原为一枚),薤白10克(原为半升),白酒30?60毫升(原为七升)。取前两味水煮,去滓取汁,兑入白酒分为两次服(原为三味同煮,取二升。分温再服)

本方为张仲景《金匮要略》治胸痹的第一张药方,主治胸阳不布,气机痹阻,阴气弥沦而致胸背痛,短气,喘息咳唾,寸口脉沉而迟,关上小紧数等症。瓜蒌薤白剂现已成为治疗胸痹的著名方剂,确有良好效果。

胸痹的主要病机为上焦阳虚,阴气上逆。正如张仲景所说:“脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气,消痰开结为主药。薤白味辛苦,性温而滑,能通痹。酒味辛性温,宣发助阳,通行营卫为佐药。三药合用,能助胸中阳气布达,浊阴之气下降,阳盛痹通,诸症自然消除。

本方加半夏10~12克,名瓜蒌薤白半夏汤。治胸痹病兼见不得卧,心痛彻背,舌苔白厚或白厚腻,关脉弦滑等症者。此为痰浊盛故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝,名枳实薤白桂枝汤,主治胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满、胁下逆抢心,此为客气留结在胸中,不只上焦阳虚,而中焦阳亦虚,故阴邪得以留居而上逆动膈而成为胸满,胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中如枳实除痞气,厚朴开气结,桂枝行阳气兼能疏肝,不但胸阳得畅而中焦亦调,故病自痊愈。《金匮要略》在本条中说“人参汤(人参、甘草、干姜、白术)亦主之”。人参汤实即理中汤之大意,对兼见中焦阳虚证者可用。总之,胸痹的虚,为胸中阳气微而不振,故不必用补,而用宣通之法,阳气宣畅则清阳盛、浊阴退而病除。所以,我们要认识到,仲景用瓜蒌薤白的方剂,是以行阳为主,不是补阳。即使所谈“人参汤亦主之”,亦是兼补中阳,并非补胸阳。此乃仲景先师启示后人,对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主,实为生死第一关键,特于胸痹篇独发其精义,本可不知。

今人常以此方随证加减,用于治疗以胸背疼痛为主要症状的疾病,如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神经痛等。以治疗心绞痛使用最多。常去白酒,加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗冠心病、心肌炎等病出现心绞痛而心痛彻背、背痛彻心、心慌、短气等症状,脉见寸沉、关弦或寸关弦滑、沉紧者,常用本方加减如下:

瓜蒌30克,薤白10~15克,半夏10克,桂枝3?12克,檀香6~9克(后下),茯神木30克,苏梗10克,红花10克,五灵脂9?12克,蒲黄6?10克,焦山楂10克,赤芍12克。

随证加减应用,每收良效。病情严重、服药效果不甚明显者,会饮酒的病人,在服药时可兑入黄酒20毫升,不会饮酒的可兑入米醋20-30毫升。心绞痛发作频繁痛重者,可再加用苏合香丸半丸至一丸,随汤药服,可提高疗效。

瓜萎薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸(赤石脂30克、乌头15克、川椒30克、附子15克、干姜30克,为细末,蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但瓜蒌薤白白酒汤主治胸阳不振、阴气上逆而致的胸痹,喘息短气,咳唾,胸背疼痛(我常去白酒加桂枝)。瓜蒌薤白半夏汤则主治胸痹之偏于痰浊壅盛、痹滞胸阳而心痛彻背不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上上,格痹胸背经脉,乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆为胸痹,却有种种不同,必须详细辨证,决不可一病一方,呆板硬套,请深研《金匮要略》“胸痹、心痛、短气篇”自知。

对于痰热结聚,滞塞胸膈而心胸疼痛者,则不可用本方。前几年我与北京首都医院心内科协作治疗急性心肌梗塞时,曾发现不少患者呈现胸痛、脘堵、舌苔黄厚垢腻,大便秘结数日不行,脉象滑数有力的痰热结塞之证,经采用小陷胸汤(瓜蒌、黄连、半夏)合小承气汤(厚朴、枳实、大黄)随证配入红花、丹参、檀香、焦三仙、焦槟榔等治疗,病人随着大便通畅、痰热被涤泄、舌苔化薄而疼痛明显减轻,诸症亦随之而安。此证如误用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤等则不但无效,反可使病情加重或延误。可见每个方剂都有它一定的主治范围,必须按照辨证论治的法则去灵活运用。

本方中之“白酒”,据《千金方》用“白載酒”,后人考证“載”读zai(再),即酢浆。“酢”字,《辞源》引古人注中有“醋本字”之句。《金匮玉函要略辑义》说“今用米醋极验。”但今人有用醋者,也有黄酒者。我在临床上的体会是用醋效果最好,用黄酒也有一定效果,用白干酒(半盅至一盅)未见疗效。仅供参考。

二、旋覆代赭汤(《伤寒论》)

旋覆花9克(布包),生代赭石24克(先煎),半夏9克,人参5克(党参9~12克),炙甘草5克,生姜9克,大枣四枚。用水约1000毫升,煮取约600毫升,去滓,再浓煎至400毫升左右,分两次温服。

本方原为治疗“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”而设。具有调补胃虚,和降逆气,降浊升清的功效。

伤寒病经过汗、吐、下各法的治疗,虽然寒邪已解,但胃气已虚,未能自和,升降失职而虚气上逆,故心下痞硬闷堵,时时噫气而不得除去。此为胃虚气逆之证。宜用此汤降虚气之逆而和胃安中,则证可愈。方中以旋覆花下气除痰,咸能软坚以治心下痞硬(硬则气坚)为主药。虚则气浮,以生赭石重镇浮逆之气为辅药。生姜、半夏辛而且降,以除痞逆之气。人参、大枣甘能缓中,补胃气之虚弱为佐药。甘草甘缓入胃,补虚安中为使药。胃虚得补,痞硬得散,逆气得降,诸症自除。

后世医家常用此方治疗因胃失和降、胃气上逆而致的呕吐、反胃、噎膈、呃逆等病症。

我常用此方合大黄甘草汤随证加减,治疗神经性呕吐。例如1964年曾治一中年女性患者,患神经性呕吐一年多,经北京几个大医院检查,诊断相同,治疗未效。因每顿饭后,随即呕吐,体重仅有70市斤左右,大便干秘如羊矢,数日才能一行,舌苔薄白,脉象细。辨证为中焦虚弱、胃气上逆所致之呕吐。投以此方合大黄甘草汤加减。处方举例如下:旋覆花(布包)10克,生赭石30克,先煎半夏10克,党参12克,甘草3克,生大黄5克,当归10克,桃杏仁泥各9克,全瓜蒌30克,生姜三片,伏龙肝60克(煎汤代水)。以此为基础方,有时稍有增减,共进40余剂,呕吐止,大便通,诸症痊愈,体重增加30多市斤,治疗前后,判若两人。

我亦用旋复花代赭石汤合半夏厚朴汤随证出入,治疗梅核气病,每收满意效果。我的用方举例如下:旋覆花10克(布包),生代赭石30克(先煎),半夏10克,厚朴10克,苏梗10克,苏叶10克,茯苓5克,香附10克,乌梅2克,生姜三片,金果榄9克。水煎服。以此方为基础随证加减,对痰气郁结而咽中如有物粘着,咯不出,咽不下或兼胸脘满闷等症有效。

我还用此方合通幽汤加肉桂壮命火,随证加减,治疗反胃之病,如胡某朝食暮吐,大便秘结,腹部起鼓包,串走雷鸣。至晚间呕出全天三餐饮食的大部之后,腹部较舒适,始能睡卧。几家医院均诊断为十二指肠球部溃疡所致的幽门不全梗阻,患者畏惧手术而服中药。我的基本方如下:旋覆花10克(布包),生代赭石30克(先煎),半夏10?12克,党参3~6克,生姜三片,炙甘草3克,生大黄3克,当归10克,白芍12克,槟榔11克,桃仁10克,红花10克,紫肉桂2?3克,熟地黄12克。以此方为主随证加减,服用20多剂即无明显自觉症状,又进20多剂而痊愈上班工作。

生姜泻心汤、半夏泻心汤与本方,三方均能治心下痞,但各有不同,要注意分辨。生姜泻心汤主用于胃中不和而心下痞硬、腹中雷鸣下利者,如《伤寒论》所说“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”半夏泻心汤则主用于邪在半表半里而误下成痞,心下痞满、不硬不痛、大便自通者。本方则主治胃虚气上逆而心下痞硬、噫气不除者。心下痞证如兼有大便泄利,腹中雷鸣者,则不能用本方。心下痞证如无肠鸣下利、腹中雷鸣者,则不能用生姜泻心汤。

三、丁香柿蒂汤(《济生方》)

丁香6克,柿蒂6克,人参3克,生姜五片,水煎服。

本方主用于治疗久病、虚寒而致的呃逆。呃逆有脏腑虚实之分。根据清·吴仪洛所说“呃在中焦,谷气不运,其声短小,得食即发,为胃呃。呃在下焦,真气不足,其声长大,不食亦然,为肾呃。久呃则胃肾俱寒者为多。此病有因痰阻气滞者,有因瘀血者,有因胃实失下者,此皆属实有因中气大虚者,有因大下胃虚阴火上逆者,此皆属虚。寒热虚实,治法不一,古方以此(方)治寒呃。”从而可知本方用于“久病则胃肾俱寒者”为合适。

本方用丁香辛温,通肺、温胃、暖肾,降虚逆之气,祛胃肾之寒,与柿蒂苦涩降气,共为主药。辅以人参补元气而使正气展布,佐以生姜开郁去痰而散寒,主治虚寒证之呃逆。

本方与《金匮》橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、甘草、人参、生姜、大枣)、《济生》橘皮竹茹汤(橘皮、赤苓、枇杷叶、竹茹、半夏、人参、炙甘草、生姜)三方均治呃逆,但本方主治久病胃肾虚寒所致的呃逆。《金匮》橘皮竹茹汤则主用于久病体弱、胃虚有虚热、气逆不降所致的呃逆。《济生》橘皮竹茹汤则主用于热病后胃热、口渴、呕哕不食、气逆不降所致的呃逆。

老人久病,或大病之后或重病的患者,突然发生呃逆,连连不止。中医认为这是脾气欲败的危险症状,须要抓紧时间进行救治。对于这种情况,我常用本方合《金匮》橘皮竹茹汤,重用人参进行抢救,屡屡取效。谨供参考。

本文摘自《北京中医杂志》,作者 :焦树德

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