王xx 男 56岁 初诊:2020.10.24

患者2016年查出慢性乙肝,肝纤维化。长期服用“软肝片”(复方鳖甲煎丸)。自2019年开始出现胃胀、腹胀,服“软肝片”则便溏。刻下症:胃胀,食后胃脘堵胀明显,腹胀,失气多,口中和,喜热饮,不敢食凉食,食凉后腹泻。眠一般,无鼻塞流涕、打喷嚏。舌淡胖边有齿痕苔白,脉沉弦细。

胡老提出的:先辨六经、继辨方证,求得方证对应而治愈疾病,辨方证是辨证论治的尖端。马家驹老师细化为经方辨治六步法。

第一步:详细而准确的采集四诊信息,尽量依据诊断标准来四诊。

胃胀,食后胃脘堵胀明显,腹胀,失气多,口中和,喜热饮,不敢食凉食,食凉后腹泻。眠一般,无鼻塞流涕、打喷嚏。舌淡胖边有齿痕苔白,脉沉弦细。

第二步:辨病位(表、里、半表半里)

患者胃胀,食后胃脘堵胀明显,腹胀,失气多,食凉后腹泻,脉沉。提示病位在里(胃肠)。无明显头身疼痛、无鼻塞流涕等排除表证;无口苦目眩等暂不考虑半表半里证。

第三步:辨病性(阴证、阳证)

患者口中和,喜热饮,不敢食凉食,食凉后腹泻,舌淡胖边有齿痕苔白,脉沉弦细。提示病性属(虚症、寒证)阴证。

第四步:确定六经。三个病位两个病性确定了,六经也就确定了。

病位在里,病性为阴证,则六经为:太阴病。

第五步:确定治法。证对应的治法是惟一的。

太阴病为在里的虚寒证,治法当温补。(277、自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。)

第六步:辨方证。

茯苓饮加减。

党参10g麸炒白术15g茯苓30g炙甘草10g

陈皮30g麸炒枳壳15g姜厚朴15g姜半夏15g

生姜15g(自备)

7剂 水煎服,分早晚两次温服 每日一剂/7天。

按:《外台》茯苓饮组成:茯苓、人参、白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。本方载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方:“《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”

从六经辨证来看,外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒,机体功能下降而水液代谢敷布失常,停聚于心胸中而成痰饮水湿,痰饮水湿阻碍胸中气机、水气郁结而至气满不能食……仲景曰:“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证,故当温药和之。太阴病本质为里虚寒证,治疗当温中为主。正如《伤寒论》277条曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”

从外台茯苓饮方药分析来看,参、苓、术健中利湿,为四君子汤之义;枳实、陈皮行气运脾,生姜辛温开胃健脾,符合“当温之”的治法。在温补的基础上注重气机的流通,生姜、陈皮、枳实行气开郁,调达气机。合用则攻补兼施,较单纯温中或攻逐水饮更符合治疗实际。

方中常加半夏增强了温中化饮的力度,亦有温中止呕和胃作用。方中加甘草,合参苓术为四君子汤,甘草随不利于水,考虑到水饮不重,而取其甘温补虚。方中加厚朴,合姜、夏、参、草,为厚朴生姜半夏甘草人参汤,健胃行气消胀。

复诊:2020.10.31

脘、腹胀满明显减轻,失气减,大便成形,食欲增加,口渴。舌淡边有齿痕,苔白,脉弦。(患者自己原话:服了上次这个药啊,好多了,肚子不胀了,放屁少多了,吃完饭后胃还稍有点胀,食欲增加了,大便成形了,不粘了,心情也好多了,这几天有些口渴。)

调整处方如下:

党参10g麸炒白术15g茯苓30g炙甘草6g

陈皮30g麸炒枳壳15g姜厚朴15g姜半夏15g

白芍12g北柴胡15g生姜15g(自备)

7剂 水煎服。分早晚两次温服 每日一剂/7天。

按:患者初诊服药后症明显减轻,达到了“方证相应”。患者服药后出现“口渴”,患者本为太阴病痰饮水湿,不应出现口渴,服药后出现了口渴,说明水饮得化,正常生理功能得以恢复。正如伤寒论第41条:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

马家驹医案,王海龙整理

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