在中医经典科临床门诊时,中医师往往需要针对病人的主诉,以及较为有限的体貌、体征、检验指标,来确定当下最适合该患者的方药或其他诊疗措施。

这个过程非常考验医师对于经典方证的掌握程度,以及面对病人的快速观察判断。长期观察某位医师用药后,其病人的总体预后效果,就可大致推知该医师的临床思维好坏及诊疗水平高低。

“医者,艺也。”中医门诊时进行辨证论治,主要以“望、闻、问、切”四诊合参为基础。最终确定选择何种方药的主要依据有三:

01 经典方证对应

如果仔细探究,我们可以发现《伤寒论》中的许多条文,都可以看做是一个个微型病案。临床中发现的病案与张仲景描述的非常相似,我们就可以认为符合经典方证。

例如太阳病中的葛根汤,其对应的方证首先满足太阳病提纲证“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而悪寒。(1)”其次,“太陽病,項背強几几,無汗,悪風,葛根湯主之。(31)”“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。(32)”

《金匮要略.痉湿暍病脉证治》:“太阳病,无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”

这些经典方证非常重要,清代《四库全书要目》提到,对仲景书“但得其一知半解,便可起死回生”。

02 疾病病机对应

治病应该谨守病机,寒热、虚实、表里、阴阳等均应该辨识清楚,否则将会南辕北辙。

比如桂枝汤的病机是太阳中风表虚证,炙甘草汤背后的病机是气血阴阳俱不足,小柴胡汤的病机是少阳枢机不利,大柴胡汤的病机是少阳与阳明合病,胆热腑实等等。

03 典型体质对应

以林黛玉为例,根据黄煌老师的体质学说,我们可以大致认为林黛玉偏于两类体质。一者黛玉偏白瘦虚弱,皮肤细腻,符合桂枝体质;二者黛玉容易抑郁,愁苦忧郁,符合柴胡体质。在针对体质选方用药的时候就可以主要考虑桂枝类方及柴胡类方。

04 具体疾病对应

每一张方子都有非常多的适应疾病,这些疾病可以是古代的疾病,比如葛根汤治疗刚痉。作为葛根汤的典型方证,也提示我们要注意到病人颈部拘挛不适的病机,可对应现代医学所谓的颈椎病等。当然葛根和麻黄,可以起到宣通鼻窍的作用,同样适合部分鼻炎、鼻窦炎等患者。

以上四点,也符合黄煌教授提出的方-病-人方证三角。接下来,我们来结合具体病例,进行进一步阐释。

这位患者是一位48岁的中年女性,曾因口苦来中医经典科门诊就诊,服药后口苦症状改善。但目前仍有反酸,无饥饿感,进食后容易饱腹,服用奥美拉唑后无明显改善。

患者夜间睡觉易醒,尤易在凌晨1-4点惊醒,后再难入睡。白天易疲劳,时有口干,咽部有痰,曾查喉镜未见异常,舌质淡红,苔薄白,脉细。既往有慢性浅表性胃炎病史,HP阳性。予抗HP治疗。

从患者整体辨证而言,患者有口干口苦,为胆热;进食后不消化,无饥饿感,为脾寒,即胆热脾寒、上热下寒证。患者在凌晨1-4点易醒,处于厥阴病欲解时,患者也偏于柴胡体质,故考虑用柴胡类方。

在《伤寒论》中,“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅満微結,小便不利,渇而不嘔,但頭汗出,往来寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝乾姜湯主之。(147)”为柴胡桂枝干姜汤的经典方证,其中“胸胁满微结”、“往来寒热”等均与患者胃脘腹胀的病证、寒热错杂的病机相应,故考虑以柴胡桂枝干姜汤为主方。

但需要注意的是,患者有嗳腐吞酸的病证,应考虑食积。在此与主治食积证的保和丸相鉴别。保和丸功用消食化滞、理气和胃,可治疗一切食积轻症,故最终选用柴胡桂枝干姜汤合用保和丸,具体处方如下:

醋柴胡20g 桂枝15g 干姜5g 黄芩15g 生牡蛎20g 天花粉20g 姜半夏10g 甘草10g焦六神曲10g 茯苓15g 陈皮10g 连翘20g 炒莱菔子10g

共10剂(代煎)

目前处方如上,等待患者的后续反馈。

作者:胡淳淳 南京中医药大学中医八年制学生

指导老师:毕礼明

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2 对 “临床如何精准用好经方”的想法;

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