病案一

杨某,女,年龄47岁,身高1.63m,体重73kg,现居住于武汉市内。于2020年1月31号发热,去附近医院就诊,诊断为疑似新冠肺炎。按新冠肺炎予以西药治疗,体温一直未降,最高至39 ℃。

2020年2月5日患者换定点医院治疗,医院查血及与肺部CT结合,临床诊断为新冠肺炎。给予输液:阿奇霉素及左氧氟沙星注射。2月6日未发烧,2月7日再次发热,体温38.3℃,发热时间为中午和晚上,手足冰冷,背部恶寒,无汗,无咳嗽无痰,乏力嗜睡,胸闷气短,喘气重,胃口极差,大便稀,日4次,小便为橘黄色,核酸检测等待结果中,附面部及舌苔照片:

面大潮红,双眼皮,舌质红,舌体胖大,舌有齿痕,舌中后部黄厚,附医院检查报告单:

白细胞2.96、血小板104、淋巴细胞0.77,均低,肺炎衣原体及肺炎支原体阴性,呼吸道合胞病毒及腺病毒IgM阴性,柯萨奇病毒B组IgM抗体皆为阴性;CT提示:肺部磨玻璃影。以上皆为微信问诊时患者提供资料。

2月8日上午9点

诊断:疫毒束表,寒湿困脾,痰湿阻肺。

治则:解表散寒,除湿温中,化痰理气。

处方:五积散加莱菔子。

白芷6g,川芎6g,炙甘草6g,当归10g,茯苓10g,肉桂3g,白芍10g,姜半夏10g,炙麻黄5g,苍术10g,枳壳10g,杏仁10g,陈皮15g,桔梗10g,厚朴10g,干姜3g,莱菔子10g。5剂,水煎服,每日3次,每次150ml。

医嘱:忌油腻、水果、生冷食物。

2月9日上午8点

服药后,诉当晚体温38.8℃,今晨体温37.4℃,腹泻止,胃已知饥饿。

2月10日

患者反馈:昨夜体温38℃,今晨体温37℃,问是否正常,告知:安心服药。

2月12日

患者反馈:已经2天未发热,新冠肺炎核酸结果已出来,提示为阳性,附舌苔照片:

舌质红,舌水湿胖大有齿痕,舌尖红,舌中黄。诉:夜间口干,时有汗出,咽中有痰,痰白而黏,易咯出。

2月14日

患者反馈:入院后坚持服中药,拒绝西药治疗。经和住院医生沟通后,继上方,医院为其代煎3天中药,4天内未发热,饮食睡眠及大便均正常。

患者元月31号至2月10日间,因病痛的折磨加之身心压力以及外界疫情氛围导致求生欲已经较低,现重拾对生活的信心及热情。

2月15日下午

综合分析,患者热虽退,依然有痰气不利,湿阻中焦。

处方:柴朴汤加莱菔子、陈皮、杏仁。

柴胡10g,黄芩6g,姜半夏10g,党参15g,炙甘草6g,茯苓15g,苏梗10g,厚朴10g,杏仁10g,莱菔子15g,干姜5g,红枣15g。水煎服,每日2次,每次180ml。

医嘱:忌生冷、油腻、水果。

2月16日中午

患者反馈:火神山中医专家组前来查房,对其两次中药处方十分认可,并予拍照,嘱咐患者练八段锦,忌生冷、油腻食物。

2月17日下午

核酸再次检测,结果已转阴,患者甚慰,终于体会到中医的神奇及伟大。

按:

患者整个过程都以微信网诊,缺少脉诊及腹诊、腿诊,纵观患者前期诉说,发热恶寒无汗为表寒实证;口干为热后伤其津液;胸闷气喘气短为肺气不宣,湿阻气机,胸胁停痰;胃口极差为湿阻中焦,脾阳受损;大便稀,日4次,为湿停肠间;小便黄,乃湿郁化热之象;胖大有齿痕乃寒湿困于内;舌中后黄腻,为湿浊淤堵而化热。

首诊处方考虑五积散,可参阅黄煌教授的《经方使用手册》,解表、温中、除湿、祛痰、消痞之功效。近代名医李士懋先生:“阴湿伤表证,恶寒无汗,头身痛重,胸痞,舌胖大有齿痕,苔白腻,提示为,表证不解,恶寒不除。”故曰:“有一分恶寒有一分表证。”《伤寒论》第3条云:“太阳病,或已发热或未发热,必恶寒。”第134条:“而反恶寒者,表未解也。”第160条:“汗吐下后,恶寒者,表未解也。”阴邪外袭亦可袭里,一是由表传里,二是直中三阴及六腑。《素问·评热论》:“邪之所凑,其气必虚,阴虚者阳必凑之。”故寒湿客肺必胸闷气短气喘,《古今医鉴》明·龚信称赞五积散:“大有回生起死之功,温寒燥湿之圣药。”

患者2月8日晚开始服药,至2月11日后彻底热退,精神胃口睡眠大便均可,说明此方已中的。2月15日,根据患者反馈,时有出汗,口干,咽有痰,咯白色粘痰,舌胖大有齿痕,选柴朴汤加莱菔子、杏仁、陈皮。选方目的,依然判断患者为湿困脾阳,痰湿阻肺,少阳枢机不利,以化痰理气、利咽祛痰湿,调和少阳枢机,以达病邪外出。方中连续都有莱菔子,取其消痰、下气、平喘、消食、导滞之功。《丹溪心法》云:“莱菔子治痰,有推墙倒壁之功。”张锡纯称莱菔子“能多进饮食,气分自得其养”。小柴胡有党参之补,加莱菔子之消,两者同用,消补兼施,如仲景之枳术汤之方意。

2月17日患者微信回复,新冠肺炎核酸检测转阴,皆大欢喜。

病案二

2020年2月3日上午9点,患者侄女通过微信求助。方某,女,65岁,低热3天,咳嗽,无痰,无食欲,体温维持37.5-38℃之间,后背胀痛,失眠,焦虑,甚至有幻听。医院CT检查:肺部有磨玻璃影。诊断疑似新冠肺炎。居家隔离,附CT片及舌苔照片:

面黄暗,唇色乌暗,舌白腻水滑,舌体胖大,舌边有齿痕。

诊断:湿温证(疫)。

治则:清热利湿,清外透内。

处方:小柴胡合三仁汤加石菖蒲。

柴胡15g,黄芩6g,姜半夏10g,炙甘草6g,杏仁10g,白蔻仁10g,薏米仁20g,厚朴10g,通草6g,滑石20g,竹叶10g,干姜5g,南沙参15g,石菖蒲10g。5剂,水煎服,每日三次,每次150ml。

医嘱:忌生冷、油腻、甜点。

2020年2月8日上午10点,反馈:服药次日热退,精神好转,胃口佳,现有轻微咳嗽,咽喉不适,无痰,两胁不适,胸中如堵,呼吸不畅,入睡困难,时感脑中有人说话声,附舌苔照片:

舌白腻厚,舌中黄,面暗无光泽,眼无神。

告知患者:口服西药全停(患者诉发病前曾输液三天,具体药物不详)。

诊断:寒湿内停,病在膈膜。

治则:解表散寒,理气化湿。

处方:宣痹汤合止嗽散加红景天加三仁。

枇杷叶20g,郁金10g,通草6g,淡豆豉10g,紫菀20g,桔梗10g,百部10g,荆芥10g,陈皮15g,射干10g,白蔻仁10g,薏米仁30g,杏仁10g,前胡20g,红景天5g,炙甘草6g。5剂,水煎服,每日2次,每次180ml。

医嘱:忌生冷、油腻、水果。

2020年2月9日晚9点,反馈:核酸检测阳性,已收治隔离区,因隔离区内每天为患者发放中药,建议先停患者自带药。

2020年2月11日中午12点,患者反馈:自服隔离区内发放中药,完全不能入睡,十分痛苦。余观其处方分析其内生麻黄可能导致失眠,告知继续服自带药,暂停隔离区之药。

2020年2月17日下午1点,患者反馈:一直坚持服用二诊处方,又自取3剂,现一切安好,核酸两次检测均为阴性,下午康复出院,附出院后舌苔照片:

舌苔水润微黄腻,舌质红,诉:睡眠不佳,余无不适。医嘱:避风寒,清淡饮食,忌油腻辛辣,待疫情之后,继续调理。全程微信指导中药治疗,检测转阴康复出院,善莫大焉!

按:

1、临床主诉分析:根据患者微信提供资料,低热3天不退,乃正虚邪恋之象;咳而无痰乃为肺气不宣;体乏无力乃湿困太阴脾经,湿性黏而重浊;后背胀痛乃为太阳膀胱经受损,湿邪阻络;失眠焦虑幻听,乃为少阳郁热,胆气不足;纳差神疲,乃湿阻脾阳,胃气不和;面黄暗,乃气血不足,阳气不能外达;舌胖大有齿痕为水湿内停之象;舌中白腻为中阳不足;唇暗为气滞血瘀之象。

2、参考文献:《伤寒论》第99条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”明·吴又可《温疫论》:“若表里分传者,始则邪气伏于膜原,膜原者,即半表半里也。此传法以邪气之平分,半入于里,则现里证,半出于表,则现表证,此疫病之常事。”《温病条辨》第43条:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”

3、六经辨证:万友生讲:“少阳为六经辨证之纲领”。唐容川说:“三阳为尽,三阴当受邪。”此二句,又将少阳面目全行托出,见少阳三焦之膜网,外通太阳阳明之表,内通太阴少阴厥阴之里。陈修园“兼郁火,小柴清”,故上焦得通,津液得下,陈瑞春盛赞“小柴胡平淡之中有奇功”。

三仁汤走中焦而开上焦,气化则湿亦化,宣畅气机。宣痹汤定位少阳三焦气分,湿郁偏于上焦,重在轻宣三焦肺气,调畅中焦脾胃,其药轻清如“治三焦如羽”,其舒畅透湿,疏透兼清,以治胸痹,呕哕。止嗽散主太阴风寒,温润平和,温而不燥,润而不腻,散寒不助热,解表不伤正。

4、方证及药证思路:根据黄煌教授《中医十大类方》经验,患者乃柴胡脸;无食欲及体乏力切合“默默不欲饮食”;失眠焦虑切合“心烦喜呕”;胸中如堵切合“胸胁苦满”;低热为少阳半表半里之证;当见一证便知,故小柴胡首选。

三仁汤方证:低热,咳嗽,纳差,乏力,舌白腻有齿痕。石菖蒲药证:主开窍,化热,避秽,除疫。宣痹汤方证:主咳,主哕,主痹,利咽。止散嗽方证:主干咳,主解表寒,温肺健脾。红景天药证:主悸,虚,喘。

经以上分析后首诊处方小柴胡合三仁汤,去大枣之恋湿之弊,加石菖蒲辛温芳香,开窍涤痰,小柴胡汤祛邪亦扶正,既透又清,表里同治,寒热并用,王绵之老师经验“小柴胡之舌淡白为主,若舌黄乃病邪入里,考虑其多为半表半里之证。”三仁汤说其分治上中下三焦,不如说其宣中焦、舒肺气,肺气源于脾,肺气肃降有权,水道通调,水液下行达膀胱则气化。石菖蒲之药治痰又擅理气,《温病全书》之菖蒲郁金汤、王孟英之昌阳泻心汤皆为“祛热宣窍法”。患者反馈服药次日热退,胃口佳,精神可,仍胸中堵,微咳,两胁不适,舌苔厚黄腻加重。马上思考首诊处方中南沙参用之不当,有留湿之弊,转换思路选宣痹汤合止嗽散加三仁加红景天。宣痹汤出自《温病条辨》第46条:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”清宣肺气之痹郁,取其理气化浊通阳;止嗽散外解风寒,宣肺下气除痰,加三仁通调上中下;取红景天参阅《本草纲目》云:“红景天祛邪恶气,补诸不足。”现代药理研究红景天有抗缺氧、抗疲劳、强心、抗炎、提高血红蛋白与氧的结合能力、提高血氧饱和度、降低机体耗氧量、增强免疫力等作用,结合此次新冠肺炎患者,多有胸闷气短乏力等症,取红景天入药,值得大家探讨。

患者核酸转阴,开心康复出院,临床症状及舌苔皆明显好转。以上为个案分析,仅个人愚见,请大家批评指正。

附微信反馈记录:

病案三

2020年2月5日晚9点微信求助。安某,女,66岁,武汉市居民。于2020年1月23日咳嗽不适,1月29日开始发热,发热时间段基本为每晚18点以后到早上9点(体温37.5℃左右),低热持续8日,因担心自己感染新冠肺炎,去附近社区门诊输液(具体药物不详)。因微信求诊,脉诊、腹诊及腿诊缺如。

主诉如下:连续夜间低热八天,每天要求在社区门诊打针退热。胸口有发闷及发胀感,想吐,完全没食欲,乏力,口苦,口干,欲饮热水,身上不冷,不怕风,无汗,大小便正常,咳嗽、有痰、晨起吐黄痰,之后呈白色。口唇乌暗,舌尖瘦小,舌有半夏线,苔白偏厚、舌质淡红、有齿痕。

肺部CT表现双下肺见多发磨玻璃片状模糊影。血清化验提示:腺病毒及流感病毒及呼吸合胞病毒IgM抗体皆为阴性,肺炎支原体及肺炎衣原体及柯萨奇B组病毒IgM皆为阴性。全血常规化验提示:淋巴细胞绝对值0.5,淋巴细胞百分比9.0,中性粒细胞86.3,嗜酸性粒细胞0.00,嗜酸性粒细胞百分比0.00,C-反应蛋白51.68。

附舌诊照片及CT报告单及血化常规检查报告单如下:

诊断:邪犯少阳、太阳表证未罢。

治则:和解少阳,兼以解表。

处方以:柴胡桂枝汤加减。

柴胡15g,黄芩6g,姜半夏10g,党参15g,生姜10g,大枣5枚,炙甘草10g,桂枝10g,白芍15g,杏仁10g,玄参20g,麦冬20g,青蒿20g(后下),莱菔子15g。5剂,水煎服,每日3次,每次150ml。

医嘱:避风寒,清淡饮食,忌生冷油腻,居家隔离。

二诊:2月11日下午7点,患者微信反馈,患者在服中药两天后明显好转,因核酸检测阳性前去医院住院治疗,故停服中药,医院内具体用药不详,现病情没好转反加重,要求继续吃中药。诉刻下:

胸口略闷,口干、欲饮热水、晚上睡觉想含片冷橘子觉得比较舒服。不怕冷、不怕风,没流汗,晚上睡觉脖子有少许汗。大便正常,小便略黄。躺床上不动就还好,起床就有点心慌。干咳,没有痰。不能动,一动就不舒服,一直在吸氧。少量胸腔积液。肺部CT跟1月份对比,严重了些。面部及舌诊照片如下:舌红少苔,舌水润,舌根白。

问:医院是否给患者开了中药服?答:医院没有,但是同意患者自带中药去吃。

诊断:水饮犯肺。

拟:和解少阳,泻肺逐饮。

处方:葶苈大枣泻肺汤、小柴胡汤、五苓散与泽漆汤加减。

葶苈子15g,红枣5枚,柴胡10g,黄芩6g,姜半夏10g,党参20g,炙甘草5g,全瓜蒌30g,干姜5g,五味子15g,茯苓20g,白术15g,桂枝10g,泽漆30g,拳参20g,白前15g,紫菀20g,红景天5g。5剂,水煎服,每日3次,每次150ml。

医嘱:清淡饮食。

三诊:2月15日下午5点患者微信反馈,自从服中药4天后,积水比上次CT对比明显好转,胸水有但不多,肺部感染病灶比较大,部分肺有纤维化。现在心率正常,血氧饱和度在95以上,不发烧,口干、想喝热的、不苦,不像原来那样想含橘子睡觉,胸部锁骨有点闷胀,咳喘有粘液、白痰、不易咯出,不怕冷,头颈有时汗出。舌红少苔。

病人亲属问明日药将服完,是否要调方。答效不更方,续服5剂。医嘱:避风寒,清淡流质食物。

2月17日下午2点微信反馈,患者亲属报喜,核酸检查结果终于转阴。

按:

首诊时,患者每日夜间低热,已连续八日,胸口发闷、发胀,完全没有食欲,想吐,口苦、口干,咳嗽,苔白。判断为寒湿之邪入侵太阳,太阳病不解,转入少阳。而出现《伤寒论》中的“胸胁满而呕,日晡所发潮热”、“嘿嘿不欲饮食”、“干呕不能食”、“呕而发热”、“口苦咽干”、“或咳”、“舌上白苔”等小柴胡汤证的表现,但考虑到患者年高体瘦,太阳病邪未尽,如吴又可所言欲投剂而掣肘,处以柴胡桂枝汤加消食下气祛痰的莱菔子,滋阴的玄参、麦冬,退阴分虚热的青蒿,然住院后停服中药,病情加重可能与输液多有关。

二诊辨为寒湿之邪入里,加上长期输液,酿生水饮,水饮停肺且有化热和凌心之势。水饮停肺则咳而胸闷,患者虽表现为无痰,然影像学报告有少量胸腔积液,且肺部CT结果也表示病情加重,肺宣降功能失调而靠吸氧辅助。饮邪化热则口渴、小便赤,虽欲饮热,因此时武汉气温仍然阴冷。水饮凌心则起心悸,表现为起床就有点心慌。遂处以《金匮要略》肺痈篇的葶苈大枣泻肺汤、泽漆汤与小柴胡汤合五苓散加减化裁。因遵仲景小柴胡汤加减之意,加全瓜蒌治患者口渴,胸中烦闷而不呕,加干姜、五味子治其咳嗽。加小量红景天的补气定悸、通脉平喘之功。因患者舌红而去淡渗伤阴的猪苓、泽泻,白前因药房不备而未能使用。

三诊时服用5剂后,CT显示胸水减少,心率正常,血氧饱和度在95以上,饮邪欲去而上引缺盆作胀,咳喘出粘液,营卫通利而头颈汗出。守方继续服用至第6剂时终获转阴。

泽漆汤中的紫参一药历来广受争议,一说紫菀,一说紫参。若是紫参,今为何药,一说拳参,一说石见穿。经笔者考证当以拳参为是,然若患者兼有咳嗽,常与紫菀同用。五味子在《中药大辞典》和各版《中药学》中的用量均为6g以下,然《伤寒论》中除四逆散的加减外,五味子用量皆是半升,约相当于今时多少克,一说为25g,一说38g,一说45g,众说纷纭,然终究与6g相距甚远,笔者常用15g而临床效佳。据仝小林院士用射干麻黄汤治疗支气管哮喘、支气管炎、肺间质纤维化的经验,五味子常用量亦为15g,用治糖尿病时用量大。

如吴又可所言“客邪贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病患不至危殆,投剂不致掣肘,愈后亦易平复。”

作者/吕东红

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