彭某,女,67岁。2016 年11月18日初诊:夜尿频多近30年,白天几无症状,但夜尿6~8次,如果晚上吃稀饭,会更多,小腹胀,尿频而少欠畅,并且发现夏天轻、冬天重的规律。自述经治医生皆认为肾虚,服用大量补肾敛涩药如桑螵蛸等,基本无效。舌略红苔薄略黄,反复诊脉,脉略沉紧,重按略数有力。处方:麻黄5g,杏仁10g,防风10g,茯苓30g,苍术10g,肉桂3g,黄柏6g,知母10g,乌药10g,小茴香6g,3 剂。

11 月21 日二诊:服上方,自述已好一大半,夜尿减至2次,小腹不胀,小便通畅。舌脉不变。原方麻黄加至10g,去知母,加石膏15g。嘱其病愈则不需再诊。后随访1年余,该患者一直夜尿1~2次,未有反复。

接下来看看曹医生对于这个病历的分析吧,很长,但是很清晰。

此案辨治眼目在脉象。患者尿频近30 年,过往皆从肾虚治,久病成医,患者对补肾缩泉的方药已如数家珍,但基本无效。

鉴于此,我反复诊脉,其脉象确实沉紧有力且略数,尤其尺脉,绝无半分虚弱之象,沉为在里,紧为有寒,数为化热,很明显是气郁不宣。气闭于内,难以宣发,必然迫津下注,与气虚脉弱不任重按截然相反,故断为实证,凡补益固摄之剂均南辕北辙。

从津液辨证角度看,气为津之帅,津液失守,一责之于气虚失摄,二责之于气郁迫津,该案明显属于后者。一旦确立这一大原则,则患者的诸多表现便可释然,如冬重夏轻、昼安夜甚等,冬寒凝涩,入夜气收,阴时气闭,阳时气开,气闭于内,则迫津下走,气开于外,则敷布调陈,故该案治法在于开宣气郁。怎样宣?宣何处?该案历时久长,又无太多兼症以供辨证,只能从基础理论中探寻治法。

膀胱者,洲都之官,津液藏焉,气化出焉。

无论如何,直接病位在膀胱,在没有更多兼症以供辨证的情况下,当以膀胱为中心进行分析,首先考虑的是与膀胱相表里的肾,但此案尺脉不虚,且有20 余年补肾无效的前车之鉴,故虽膀胱与肾最为密切,但却要首先排除。此案病在水液失调,以水液为纽带,与膀胱藏津液、出气化关系重大的当属上焦肺。肺为水之上源,通调水道。通调水道是双向的,当水道不通,我们可以提壶提盖以通之;当水道失调,利下无度,亦未尝不可宣肺化气以摄之。

该案六脉皆沉紧而有力,当然也包括本该浮取得见的肺脉。

《濒湖脉学·五脏平脉》:“浮为心肺……肺脉之浮,浮涩而短。”

肺脉当浮,不浮而沉是为病,沉为气闭于里,紧为气机收引,明显是气失宣发,故宣肺是主法,麻黄是主药,杏仁辅成宣肃。通调水液,另有一脏不可忽略,即脾脏。脾主运化水液,是贮水之源,若脾失健运,水液停聚,即使肺宣如常,水患亦难以根除,故再合苍术、防风、茯苓,燥湿健脾。防风既可升脾阳,又可散肝气,还可通表气,轻举升提之力贯彻表里。此外,合用滋肾通关丸,目的当然不在滋肾,而在复下焦气化,使膀胱开合有度。乌药、小茴香顺膀胱之气,是治标之法。

后来我在总结该案时,突然想到,虽然此法不见于《伤寒论》,但实源于《伤寒论》。该案中,我反复强调是气闭于内,迫津下行,若津液渗于膀胱则为尿频,若津液注于大肠则为泄泻,若津液流于冲任则为带下,故治此类病,无不以理气开郁、升清降浊为法,如完带之用荆芥,痛泻要方之用防风。但同时必须得看是何处闭郁,又陷于何处,若源于太阳之表气闭郁,而气陷于大肠,则以麻桂开之,如葛根汤用于太阳阳明合病之下利;若只闭于阳明胃肠,则以葛根为主升提之,如葛根芩连汤等;若有少阳枢机不利,气机闭于表里之间,则又当以柴胡、黄芩枢转之,如大柴胡汤等。三阳病,多实证,正气无虚,很大程度是讲气机闭郁及其兼夹的论治,值得深究。

本文本文摘自《医门初窥2——临证心得与失验反思》,作者曹毅。

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