死证并非见死脉

先来说第一个案例,柴某,男,54岁,2007年7月31日初诊。来了之后说,我最近这半年,一活动就气短憋闷,也没有什么明显的诱因。

这是一个农民,平时的身体是比较壮实的,本来他每天要做大量的体力劳动,但是现在他几乎完全丧失了劳动能力,因为稍微一动就喘不动气,而且还伴随着胸口憋闷,咽喉辣痛的症状。

经过多家医院检查,胸部的CT、核磁、24小时动态心电图都没有明显的异常。西医看了半天不能明确诊断,于是改用中医治疗,口服了一个多月的中药,也没有明显的效果。

后来经人介绍找到了高建忠老师,来了之后是个什么状态呢?

动则气短、胸憋、咽喉辣痛,休息可缓解。不咳,无痰,精神欠佳,困睡,畏寒,有时上半身有热感,气短时头出冷汗,不饥食少,口干不喜饮,大便尚可。舌质淡暗,舌苔薄黄白,脉缓。

这个证是阴证无疑。尽管脉象不支持少阴病,但根据症状、病史判断,老师仍将其辨为少阴病。治以温补少阴为法,方用四逆加人参汤加减。

处方:制附子(先煎)12g,干姜9g,炙甘草12g,人参(另炖)12g,茯苓15g,车前子(包煎)15g。3剂水煎服。

3天后患者来复诊,说药后气短减轻,纳食增加,舌苔转薄白。于是上方去车前子,继服7剂。

第二次看完以后,因为这个患者得回家去种地,而且也不可能长期呆在太原看病,于是就在吃完药有所好转的情况下,带着药回老家了。

看到这里,你或许会想,这不就是个气短喘憋的案子么,有什么好稀奇的?和脉又有什么关系?

先别急着下结论,我先剧透下这个患者的结局——柴某回家后,不知道是出于一个什么样的考虑,可能是真的是家里比较忙,或者说觉得好一点了,没有继续服药。8月18日,高老师接到其家人的来电,得知他前一日在家中去世了。

是不是有点意外,一个素来体格健壮的劳动者,脉象表现又十分和缓,为什么会是个死症?

这里请容许我先卖个关子,我们继续看第二个案例。

“死脉”也可无大碍

第二个患者姓吴,每天早晨起来肚子疼、拉肚子,大便色青,也持续了半年多。

这种晨起泄泻,我们临床上见得也很多,也叫“五更泻”,一般是脾肾阳虚所致。这个吴先生开始看的医生也是这么辨证的,不但给他艾灸了关元,还开了不少补益脾肾的药物,但服后都没什么效果。

后来又有人和他说,你这个脉象是泄泻日久,六脉将绝啊。吴先生本人也有点中医底子,自己下手一摸,发现脉确实有点不妙:尺脉和寸脉基本摸不着,两手关脉浮取中取时也不明显,只有沉取时还多少能摸到点滑象。

于是他就每天忧心忡忡,担心自己病症再往下演变,万一关脉也绝了,怕不就是个死症了。

如果我们临床中碰到这么一个脉,尺寸不见,惟两关沉滑,结合患者泄泻半年,即便不考虑此人六脉将绝,是不是也会认为是个虚证?

但后来接诊他的大夫却否定了这个思路,提出当用下法。周围人都说,患者身体都这么虚了,怎么还能泻下呢?纷纷劝阻。

好在患者还是相信这位大夫的,于是五更服了二钱丹溪保和丸和三粒备急丸。几个小时后,泻下稠积半桶,胀痛随之而愈,次日再摸,六脉也都正常了。

学医辨脉贵在明理

上面的第一则案例,是高建忠教授十几年前在自己书中记录的亲身经历,当年他的按语是这样的:

脉可决死生,这是古代中医的至高境界。但上案之脉并非死脉,甚至连病重之脉都不符。初诊时都明确告知患者及家属,病情很重,但自己心里明白,脉象并非死脉,是有希望治愈的,不期连延续生命都没能做到。

后读及《慎柔五书》,见有如是论述:“如久病浮中沉俱和缓,体倦者决死。”“凡虚损病久,脉虽和缓,未可决其必疗。”深感自己读书不足,也进一步体会到临证中读书的重要性。

动则气短,短期丧失劳动能力,近几年在临证中常有所见,多属元气衰败之阴证。案1患者猝亡与患者对病情重视不够(如继续勉力劳动)及停服中药应有关系。

第二个医案,是高老师近日在课程《读懂东垣·二十讲敲开内伤之门》中,讲到的孙文垣治泄案。此案结尾,记录着患者吴先生对孙文垣医术的赞叹:

渠称谢言曰:人皆谓六脉将绝为虚极,公独见之真而下之,由公究理深邃,故见之行事,著之谈论,皆自理学中来,他人何敢望其后尘!

通过这两个案例,我们会发现:一个人病了好久了,但是脉象浮中沉都挺好的,还比较和缓,但身体乏、身体倦怠,这种状态并不一定是件好事,反而可能是元气衰败之证。

尺寸俱无,看似危重,却并不一定是将绝之脉。

因此,高老师经常强调:如果我们不读书、不明白脉和症背后的道理,就很可能误判预后情况,甚至错辨虚实。

辨脉,贵在明理;学医亦如是。

作者:高建忠

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