临证时常碰到下肢畏寒的患者,中医认为虚寒证多见,偶见四逆散证和外寒内热型。就虚寒证来说,大多用当归四逆汤能快速见效并痊愈,也有一些久治不愈的,遇到这种类型的,以前我总是认为患者没有坚持服药,直到通过一个案例,让我发现了一种新的治疗思路。

病案:李某,男54岁,主诉小腿冰凉多年。刻下症:双下肢冰凉,乏力,四肢酸沉,夜尿多,多汗,食便可,既往冠心病、高血脂。就诊前2年间断服用过肾气丸、当归四逆汤等方剂,下肢冰凉毫无改善。舌淡红苔白腻,脉弦滑略数。

辨证:气虚痰瘀互结。

处方:黄芪桂枝五物汤合温胆汤,加生山楂、三七、红景天。

两周后小腿冰凉明显见效,四周症状完全消失。

辨证分析:患者确有阳虚之象,如夜尿频、舌淡、苔腻、下肢畏寒等症状,但是屡屡用温阳散寒养血的方法毫无效果,故而必定辨证有出入。仔细分析,脉象为弦滑略数、苔腻,为痰湿内蕴之象;脉象无明显紧脉、肾虚脉,并且滑中有滞涩之感,显然是血行不畅,再让患者将舌头翻起,发现舌下静脉曲张。于是让患者做了下肢血管的B超,结果为双下肢动脉壁增厚、腘窝动脉斑块。最终,我诊断患者下肢冰凉的病机为——下肢血瘀痰阻,导致局部阳气不得温煦所致。

既然按痰瘀治愈了四肢厥冷,那么就需要梳理清楚致病的原因。

《素问·举痛论》云:“寒气客, 则脉不通。”《素问·痹论》指出 :“病久入深, 营卫之行涩, 经络时疏, 故不通 。”《灵枢·营卫生会篇》更指出:“老者之气血衰 ……气道涩。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。”综合《内经》《金匮要略》的原文,告诉我们瘀血、血痹的成因:有外感寒邪,有年老体虚,有饮食不节、因病致瘀等,一定程度上也可以解释下肢动脉硬化及斑块形成的原因。

这些中医经典中的病因病机分析非常深刻,放到现代一样适用。如今经济条件较好,很多普通人吃得好、运动少、长时间吹空调,都成了古代的“尊荣人”;恰好这些人在汗出较多时,因为贪凉而寒主收引,导致血中代谢产物无法及时从血管内排出,部分积蓄在血管中;如果遇到身体较差或年老体衰之人,日久便会导致血管内壁增厚,甚至还会形成斑块。由于重力作用,下肢的血管通常会因为重力作用、离心较远,问题发生概率更高。

痰瘀型四肢厥冷因寒热之别,治疗方剂的选择也有偏寒、偏热的不同。

偏寒的如上面的医案,我的常用处方是黄芪桂枝五物汤合温胆汤的组合。黄芪桂枝五物汤是气虚寒凝血瘀型的首选方剂,原因有:一、桂枝汤是该方的基础方,既能解表又能扶正,符合《内经》和仲景治疗四肢厥逆的病机;二、方中之黄芪,可以益气扶正,也可以增强四肢络脉的流通;三、生姜原方用到六两剂量不小,同样是增强走气分卫分的力量,进而散寒驱邪,推动血液运行。

我合方温胆汤治疗的方法,源于经典的理论指导。《金匮要略》:“干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。”该方剂医家大多用于呕恶的治疗,少有人关注后半句,故而手足厥逆极少有人应用橘皮汤来治疗。我仅见于张大昌先生的医案中,用橘皮汤原方加半夏、桂枝治疗过手足厥逆,值得注意的是该患者并无呕逆症状,仅见四肢厥冷,然而效果却非常之好(医案来源:《经方杂谈》张大昌先生生活散记)。分析张老的用方,橘皮汤加半夏就接近二陈汤了,可见张先生也是从痰阻气滞的角度,认识这种类型的四肢厥冷的。我治疗这种类型的四肢厥冷时,为了加大理气通络的力量,通常多合方温胆汤。

该病例之后,我屡屡用益气、活血、化痰、通络法治疗痰瘀型下肢冰凉,获效甚多,因为不同于常见治法,不敢私密,故写出来供大家探讨,也许有同道能给出更好的解释,并让更多类似的患者受益。

作者:陈波

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