下法是中医重要治疗法则之一。

所谓下,就是运用泻下方药,使机体排便作用增强,通过排便来达到治病的目的。

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临床应用一般分为寒下、温下和润下三种。

从药物性质看来,泻下药物以寒凉性质居多,除巴豆、续随子、芫花性温外,大多属寒凉性质。

个人临床体会,寒下用之最多,范围也很广泛;在内科范围内,治疗急性感染疾病主要应用寒下。

急性感染疾病的病因虽不同,但实热证候表现却为其共同的特点,由于感染性疾病大多病情危重,发展较快,变化也多,因此扭转和阻断急性期的病势,是治疗成败的关键。

下法中的寒下,通过通腑泻热,可使全身性菌毒反应减轻或消失,从而控制病情的发展。

寒下法中的主药是大黄,它不仅有泻下作用,还具有泄热、泻火、解毒、祛瘀等作用,并有较强的抗菌消炎功能。

因此,大黄是治疗内科急性感染疾病时最常用的主药。

在急性感染疾病的初期,即使大便正常,亦可应用,不过一般情况下,用量要适中,得利即可。

如果里实热证较重,大黄的剂量宜大,得快利而后方止,这里还涉及到合理配伍问题,如配伍不当,药物协同作用不佳,亦难达到“快利”的目的。

我常以大黄与郁李仁相配,既可达到“快利”,又可“利而不伤阴”。

02

在临床治疗呼吸系统感染性疾病中,我常配合使用“寒下法”。

如急性呼吸窘迫综合征,在临床上,常是各种急重疾患的一种严重并发症,内科以急性重症感染性疾病引起者居多,积极控制感染,是早期防治呼吸窘迫综合征的重要环节。

我认为早期就要重视通腑治疗,因为休克缺氧易引起肠麻痹,由于毒热郁遏,气机不利,血运障碍,极易导致胃肠腑气不通,进而使肠麻痹加重。

此时,如能注重通腑泄热,有利于腹胀减轻,膈肌下降,解除肺膨胀,从而改善肺的通气功能。我的经验用药为:生大黄、厚朴、枳实、虎杖、葶苈子等;

急性肺炎的实热阶段,常以高热、咳嗽、咯痰、便秘、舌质红、苔黄腻、脉滑数等邪热壅肺的实证为主,治疗若以常规方药如麻杏石甘汤、清金化痰汤、泻白散之类是难以收效的。

我常根据“肺实泻大肠”的经验,自拟“泻肺通腑汤”治疗肺炎以实热证候为主者,通过“突击泻热”,而达到阻断病势,加速炎症吸收的目的。该方由生大黄、葶苈子、桑白皮、黄芩、七叶一枝花等药组成。

此方亦可用于小儿肺炎,多数服药后体温下降较快,肺炎急性期明显缩短。

哮喘的急性发作阶段,若表现为痰喘气壅瘀滞为主的肺实证候,我常根据肺与大肠相表里,肺之肃降与大肠腑气通降相关的理论,在辨证论治的方药中,重视大黄的使用,往往病人服药后随着腑气通畅,肺气得以下降,哮喘迅即缓解,有时确能起到一剂知,二剂已的满意效果。

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不少前辈认为,下法用于单纯里实热并不足奇,要在各种虚证及兼有里实热证中能灵活配伍使用,并取得满意疗效者,方为善用下法,这确属真知灼见。

临证虚中夹实配合用下法者,一般除具虚证表现外,常见便秘或便溏滞下,腹胀,痰多不利,胸满气急,脉数,苔黄腻浊等证,根据经验,其中苔厚腻或浊腻,是配合运用下法的主要指征。

临床上若遇上述见证,仍应补泻兼行,邪去则正自复,纵遇危笃之证,亦当量邪轻重而用之,方增卓效。

徐大椿《医学源流》指出:“大黄与人参同用,大黄自能逐去坚积,决不反伤正气,人参自能充益正气,决不反补邪气。”说明大黄常可配合补益药,用治虚证夹实者。

余临床治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等,用大黄者甚多,确能收到“以通为补”的效果。

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临床使用下法,历代医家提出许多禁忌证和严格的适应证,通过临床实践,我认为,只要有里实热证的证候表现,不论是单纯的实证,还是虚实夹杂证,当通即通,以尽快解除危重症之急,不宜过分强调脉证一致,防止错过治疗时机,而影响医疗效果。

何况寒下中的主药大黄,若不与芒硝相配合,是决不会出现“泻下无度”和“下多伤阴”的。

我曾治一例慢迁肝病人,累计服用生大黄1500余克,不仅未出现上述反应,而且将多年的慢性结肠炎也治愈了。

大黄虽属苦寒泻热之药,但其气味清香,还有醒脾开胃之功。不少病例持续用大黄数月,非但未见“苦寒败胃”,且日见精神爽快,胃肠和调,食欲增进。

正如我省已故著名中医肖俊逸先生(因其善用大黄,故有肖大黄之绰号)所言,大黄清肠解毒,“推陈致新”,通利水谷,调中化食,“安和五脏”,实乃通中寓补,却病延年之良药也。

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从实践中体会到,如大黄煎煮过久,其泻下作用就会减弱,反有收敛作用。故古人在论述大黄的用法时说,“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓”是很有道理的。

临床使用大黄时,注明后下(煎)的目的,就是取其泻下作用。

这里还应指出,下法并不是泻下药的单纯应用,也不是泻下药物的简单组合,而应针对不同病情和具体情况,注意与其他治法有机结合,才能使下法在临床上发挥更大的作用。

本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》

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