一、常规性的自利

32、太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

172、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

40、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

152、太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

157、伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

分析:

32与172两条是合病自利,正气在体表与邪气抗战,不能顾护于里,因此,如果与阳明合病,那么胃与大肠就会雪上加霜,遂成自利(阳明利)。如果与少阳合病,也会因为木克土的加临而出现自利(少阳利)。

40是小青龙汤证,自利属于伴证或证,并不是主证,它的主证是“发热而咳”,并且会咳吐大量白色泡沫痰液,而这些痰液很快就会化成水液(水咳利)。

152与157条虽然都属于有水邪的自利,都有“心下痞硬”,但是它们之间的区别还是比较大的,152条是汗出、头痛等,一派水邪外渗外散的象(水散利),157条则是“胁下有水气,腹中雷鸣”等,以水邪向下流注为主(水流利)。

常规性的自利从属阳性的就这么多,归结起来就是:阳明利、少阳利、水咳利、水散利、水流利。很明显,阳病一般不会下利,而这里虽有五种,但其实其中有三种却是属于水邪导致的,水为阴邪,其性润下,所以才常见斯证。

306、少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。

307、少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

371、热利下重者,白头翁汤主之。

373、下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

316、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或(不)下利,或呕者,真武汤主之。

309、少阴病,吐、利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

310、少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之。

321、少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

374、下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

分析:

306与307条说的其实是同一个意思,属于纯虚无邪的寒利,其虽“便脓血”,但其色必晦暗不泽或血色浅淡,其气腥冷不臭,亦无里急后重和肛门灼热,而腹痛隐隐,痛势绵绵,喜温喜按,此种下利脓血(虚寒利)自不同于371与373条的里急后重的(湿)热利的白头翁汤证(湿热利)。正所谓“一分里急一分热,一分后重一分湿”嘛。

316条为少阴阳虚水泛证,下利并不是主证(水泛利),且经常与小便一起来讨论。若阳虚气化失司则小便不利,如此则水邪无从所出,于是就经常下利;若阳虚不能摄阴则小便利(清长或夜尿多),如此则水邪有所去处,于是就经常“或(不)下利”。往往是水邪所造成的病证其证状或兼证都很多,毕竟水这种东西的灵活性实在是太强了。

309条是少阴类证,以呕吐为主,容易鉴别(呕吐利)。

310条是下利导致阴伤,于是虚火上扰而导致咽痛,下利在这个时候不占主体,咽痛才是主要问题,在这种情况下就用猪肤汤,千万不要认为在下利重证的时候也可以用猪肤汤。(咽痛利)

321条与374条说的是同一类问题,只是程度不同而已。既“有燥屎”又“下利”,本来是自相矛盾的两个因素竟然同时出现,说明其情况非同小可,你可以理解为里面的燥屎实在太“燥”,就像一团火似的在那里烧,人体自保地不断排泻津液来灭它。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期,而伤了少阴真阴的一个证候。用承气汤“急下存阴”(承气利)。这种情况实在太特殊了,辨证稍有差池就会取人性命,但辨证得当则很快就会扬名的。

此外还有一种就是下利日久从而出现了厥阴证,用乌梅丸来治疗,这就是338条所说的:“……蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”(厥阴利)

常规性的自利从属阴性的就这么多,归结起来就是:虚寒利、湿热利、水泛利、呕吐利、咽痛利、承气利、厥阴利。

二、误下类的下利

总纲:159、伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便(五苓散之类)。

34、太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

163、太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。

104、伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

158、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

357、伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

分析:

本来阳病少有利证,但这里大部分都是属于阳证的下利,都是由于误下这个外力导致的,在临床上很容易从问诊中得知。总纲159条是论述四种不同的治利方法,其中的“服泻心汤”为调中焦,“理中者”为温中虚,“赤石脂禹余粮汤”为涩肠道,最后就是:利小便而实大便。

34与163都叫做协热利,但只是34条才是真正的热利,而163条说的是协表热而下寒利,因此我们不妨将其叫做协寒利。

104与105条也有点相似,只是104条为大柴胡汤证的误下,一个是小承气汤的误下,为了便于记忆与区别,我们不妨将其分别命名为:大下利、小下利。

158条与上面几条其实都很有意思,我们在读《伤寒论》的时候,有很多条文其实就是仲景对他所见到的医案的一个归纳。比如现在的158条就是,并且很经典,特别是“医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚”,这种情况很多时候稍大意一点,很多医生都会犯这个过错,特别在遇到的病人不是伤寒而是杂病的时候更是如此。既然是“此非结热,但以胃中虚”,那么我们就将此叫做“胃虚利”吧。

357条,伤寒六七日,是过经向愈之时,阳气当自复而生发为用。此时大下之,无论中阳受损程度如何,总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达,则寸脉沉而迟、手足厥逆,且泄利不止。若证仅见此,则阳虚者与理中、四逆辈,阳未损者与葛根汤,但使阳升厥愈,利必自止。但此时并见喉咽不利唾脓血,说明大下之时亦使未解之邪热内陷,灼伤血络。此时如复其阳升发之用,则恐助邪热;不复阳用,则泄利不止,故曰难治。此证属大下阳陷(阳陷利),故治当须升提阳气以复其用。所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解,以麻黄升麻汤主之。

误下类的自利就这么多,除总纲所述之外,归结起来就是:协热利、协寒利、大下利、小下利、胃虚利、阳陷利。

三、四逆辈的自利

总纲:277、自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之。宜服四逆辈。(葛根汤证也为自下利而口不渴,须区别。四逆辈包括理中汤类及四逆汤类。)

225、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(91、伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。)

353、大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

354、大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

388、吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

389、既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

315、少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死;微续者生。

317、少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

370、下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

385、恶寒、脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。

318、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

分析:

从上述这么多相类的条文我们就可以知道,四逆辈类的下利才是真正的常见的下利。上述主要都是四逆汤及其随证加减的同类方证,主要都是存在于少阴病当中。基本上大凡阳衰阴盛者用四逆汤,阴盛格阳者就加重附子与干姜用通脉四逆汤,阴盛戴阳者就再加葱白用白通汤。但要注意阴盛格阳者常伴戴阳现象,如317条中的“其人面色赤”就是。最后的318条是少阴类证,需要注意四逆汤是由生附子、干姜与炙甘草组成,而四逆散则由柴胡、枳实、芍药与炙甘草组成。

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注