内生之邪中占很大比例的是水饮痰湿,它们既可以是致病因素,也可以是病理产物,很多时候两者不能够截然分开。水饮痰湿病机的核心是气机失调。气推动津液在人体内运行,从而达到滋润濡养五脏六腑、形体官窍的功能,气行不畅则津液运行受制,停聚于人体的局部形成水饮痰湿。在调畅气机运水的脏器中,肺、脾、肾三脏最为重要。

在病理情况下,如脾不运湿,水液不化,则会聚而成湿,积而成水,留而为饮,停而为痰。因此,脾的运化失职是水饮痰湿内生的关键。但脾阳根于肾阳,肾主水液,肾阳不足,气化失司,则水停湿聚,使脾阳益虚。脾肾阳虚,则水湿易聚。故《景岳全书·湿证》谓:“湿从内生者,以水不化气,阴不从阳而然也,悉由乎脾肾之亏败。”

在临床表现上,如停于肺,肺失宣降,则有咳嗽、气喘、胸闷;停于肠胃,传导失常,则不欲饮食、恶心、呕吐、肠鸣、泄泻;停于下焦、膀胱,则有小腹拘紧、小便不利;停于肌肉关节,则有沉重、疼痛、麻木、屈伸不利。所以水饮痰湿为患多症状复杂,变幻多端,这也是为什么治疗水饮内停的小青龙汤会有诸多或然症的原因。而且痰一旦内蒙神明,患者可出现神昏、谵语、发狂,这是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤含化痰药味的原因。

在治疗上,仲景以《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”一句话来概括。实际上,《伤寒论》对于水饮痰湿的治疗是汗、吐、下、和、温、清、消、补皆有。因其既有湿热,也有寒湿;既有阳虚水停,也有水热互结。有热有寒,有上有下,有里有外,治疗当然是八法俱备。

彭教授认为,无论是八法的单独应用或组合应用,都应根据病性、病位、病势灵活选择,都应遵守仲景“知犯何逆,随证治之”的治疗原则。治疗目的在于消除水饮痰湿之邪,治疗靶点应放在肺、脾、肾三脏阳运、气化功能的恢复上。主要手段有三种:

散敛宣降肺气,引水饮之邪汗、下而解

《伤寒论》中治疗病位偏上的水饮方有小青龙汤及大陷胸丸。这两个方对比分析对理解通过散敛宣降肺气以引水饮痰湿汗出而解、大便而消的方法很有启发。

原文第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”第131条:“结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。”小青龙汤证的两条原文,揭示了太阳伤寒兼水饮内停为其主要病机。两条原文都把小青龙汤证定位在“心下”,主要症状是咳、喘、呕,所以水饮痰湿的病位应在肺胃。水饮上射于肺,肺失宣降则咳;水饮扰胃,胃气上逆则呕。如水饮之邪变动不居,则有诸多或然证,仲景也示人诸多的加减变化,但是在第40条、41条中病变仍以水停肺胃为主。第131条原文的大陷胸丸证候为“项亦强,如柔痓状”,这不仅仅提示医者应注意大陷胸丸证与麻黄汤证、葛根汤证、痉病的鉴别诊断,还强调大陷胸丸证的水饮之邪病位偏上。水饮之邪郁结的部位偏上,可使颈项部经气运行受阻,津液凝聚不布而形成项强的症状。虽然小青龙汤证和大陷胸丸证的水饮都停聚在人体上部,但仲景于治疗上则小青龙汤证选择温法、汗法,大陷胸丸证采用清法、下法。小青龙汤证采用温法是因为化的是寒饮,大陷胸丸证用清法是因为下的是热结。

小青龙汤证的肺胃水饮可以通过汗法而解,这与肺的功能有关。生理上肺通过宣发布散阳气、津液来温煦、滋养体表。肺的宣散功能正常,可引水饮、邪气外出。小青龙汤中麻黄、桂枝配伍以辛温发汗,祛风寒之邪;细辛、半夏宣散肺气,引停于肺的水饮之邪外出达表;而干姜、炙甘草甘温益肺气,使肺祛邪外出之动力源源不断;五味子、芍药具敛降之性,防止肺气过于宣散而致汗出太过。所以温法是小青龙汤汗发的力量之源,只有宣散肺气、疏通气道,才能将水饮之邪运出体外。适当的敛降肺气则体现了中医“中和”的思想。

大陷胸丸的下法更是巧妙地借助肺气的宣降功能。大陷胸丸的药物组成是在大陷胸汤的基础上,加入葶苈子、杏仁、白蜜。葶苈子、杏仁通过疏降肺气,使得偏于上部的热饮随之下行;大黄、芒硝,不仅能泄热、通便,其苦寒之性更能引邪下驱。白蜜的加入和运用丸剂的剂型都是为了达到峻药缓下的目的。

小青龙汤证和大陷胸丸证虽然在病性上一寒一热,治疗上一汗一下,但都是通过肺气的散敛宣降来调节气机的,气机通畅,则水饮痰湿之邪外出顺畅。可见,肺气的调节是治水饮痰湿之邪的重要手段。

巧用补脾温脾、利水化饮法

《伤寒论》通过健运脾气,达到利水功效的方药比较典型的是苓桂剂群,包括苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤(茯苓甘草汤)等。通过温补脾阳,达到祛除寒饮功效的方药最经典的是理中丸。其实两类方都以通过脾气的运化功能来祛除水湿,只是一个把重点放在补脾气,一个把重点放在温补脾阳。

彭教授认为,医者不能只知补脾温脾、利水化饮之法,而不知如何用药灵活、用量准确的实现。仲景在如何实现上示以很多方式方法。

如苓桂枣甘汤用于治疗心阳不足,下焦寒饮上逆的心下悸、小便不利、欲作奔豚者,是培中土制下水的代表方。方中茯苓用量为半斤,茯苓、桂枝、甘草用量比例为4∶2∶1,不仅是苓桂剂群中的群方之首,也是《伤寒论》中茯苓用量最大的方。其中桂枝、甘草,甘温补心阳,桂枝也有平冲降逆的功效;大枣、甘草,培土健脾,脾气一转,水湿则化。所以苓桂枣甘汤中“补脾气”只是为了实现利小便、平冲逆。

这体现了仲景既考虑到脾土在制水方面的意义,又不忘心阳不足、寒水上冲是疾病的主要矛盾。把苓桂枣甘汤中大枣换成白术,再把茯苓、桂枝、甘草的用量比例调至4∶3∶2,则变成了苓桂术甘汤。只是换了一味药,调整了用量,却把健脾与利水放在同样的地位。这足见仲景用药的巧妙。苓桂术甘汤用来治疗“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”的脾虚水邪上犯证。桂枝是温性的,但在《伤寒论》中几乎不用来温脾阳,在这里它还是以平降上犯的水邪为主;白术、茯苓相配在健补脾气的同时有利水湿的功效,是补利兼备。所以苓桂术甘汤把作用点放在脾脏本身,且采用了补利兼备的方法。把苓桂术甘汤中的白术换成生姜三两,再把茯苓、桂枝、甘草的用量比例调至2∶2∶1,就变成了苓桂姜甘汤。主要治疗心下胃脘部悸动不安、有水声、口不渴、小便自利的胃阳虚水停中焦证。茯苓的用量减少,利水力量自然减弱;生姜作用点更偏向于胃,有温胃散饮的功效。所以苓桂姜甘汤通过温胃阳、散水饮的方式达到治疗目的,与前两方在利水、补脾方面有很大的差别。

理中丸是温补中阳,燥湿健脾的代表剂。它的特点既不似苓桂枣甘汤的利大于补,也非苓桂术甘汤的利补兼备,而是补大于利。温补的重心在脾阳,而非胃阳,这与苓桂姜甘汤有非常大的不同。方中用甘草、干姜温补脾阳,甘草、人参补脾益气,白术健脾燥湿。该方在四方中温补脾阳之力最强,脾阳得运,寒湿即去,以扶正之力达祛邪之功。

无论是苓桂剂群还是理中丸,都通过健中利水来祛邪,但却有着药物配伍从甘草、大枣补益脾气,甘草、白术健脾燥湿,到甘草、生姜温胃散水,再到甘草、干姜温补脾阳的不同。一味药的改变就使方剂作用点、作用力有着很细微的差异。药物用量的比例反映出利大于补、补利兼备,再到以补达利治疗原则的改变。这些变化体现出仲景用药灵活、用量准确的特点。

温肾利水、温阳化湿为祛除痰饮水湿的重要方法

《伤寒论》对于肾脏气化失常引起水饮痰湿停聚,主要的治疗方法是温肾利水、温阳化湿。包括少阴寒湿身痛证的附子汤证和肾阳亏虚、水气泛滥的真武汤证。

附子汤证的主要症状为身体痛,手足寒,骨节痛,背恶寒;真武汤证的主要症状为腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利,或咳,或小便利,或下利,或呕。两者症状上有很多的不同,方药变化则为附子汤中含用人参补益元气,真武汤用生姜温阳散水。在用量方面,茯苓、芍药的用量都是三两,而附子汤白术、附子用量倍于真武汤。附子汤与真武汤方中都有茯苓、芍药、白术、附子四味药,但附子汤重在温补元阳,而真武汤重在温阳散水。

温肾化气、补脾燥湿、利水化湿相互协作才能使肾阳渐复,气化正常,水湿自化。而补脾温肾,先后天之本的配合,符合脾肾在水液代谢中的生理意义。

本文摘自《彭万年40年经方实践录》

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