前言:

半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证相同的是都有心下痞(自觉胃脘胀痛不适)的症状,都是心下水火之气相阻成痞,其寒热错杂在心下。所不同的是甘草泻心汤证与生姜泻心汤证是心下痞硬,半夏泻心汤证只是心下痞。甘草泻心汤证与生姜泻心汤证都有雷鸣下利的症状,所不同的是,甘草泻心汤证还伴有谷不化(吃什么拉什么)的症状,且下利更加严重(下利日数十行);显然甘草泻心汤证比生姜泻心汤证的雷鸣下利要严重得多,要急迫得多……

大、小陷胸汤证都为胸中结邪,视结胸较轻者,为小结胸,其证正在心下,按之则痛,不似大结胸之心下至少腹硬满,而痛不可近也;其脉浮滑,不似大结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热,轻于大黄;半夏之破饮,缓于甘遂;瓜蒌之润利,和于芒硝;而其驱除胸中结邪之意,则又无不同也。

胃脘痛(一)

【原文】

徐某,男,40岁。患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸,脘腹自觉有一股凉气蹿动,有时则变为灼热之气由胃上冲咽喉。在某医院检查,诊为“慢性浅表性胃炎”,经服中西药,收效不明显。病人饮食日渐减少,腹部胀满,少寐,小便黄,大便不燥。视其舌质红绛,切其脉弦。

【研读】

从医案中看出,患者的主要症状就是胃脘痛,其痛的特点为上抵心胸,脘腹自觉有一股凉气蹿动,有时则变为灼热之气由胃上冲咽喉。此为寒热错杂之象,《伤寒论》中寒热错杂之象涉及胃脘痛、腹部胀满的有半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证。

《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

《伤寒论》第157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”

《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之”。

半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证相同的是都有心下痞(自觉胃脘胀痛不适)的症状,都是心下水火之气相阻成痞,其寒热错杂在心下。所不同的是甘草泻心汤证与生姜泻心汤证是心下痞硬,半夏泻心汤证只是心下痞。甘草泻心汤证与生姜泻心汤证都有雷鸣下利的症状,所不同的是,甘草泻心汤证还伴有谷不化(吃什么拉什么)的症状,且下利更加严重(下利日数十行);显然甘草泻心汤证比生姜泻心汤证的雷鸣下利要严重得多,要急迫得多。另外,甘草泻心汤证与生姜泻心汤证虽均有在上的症状,所不同的是,甘草泻心汤证在上“干呕心烦不得安”,生姜泻心汤证在上“干噫食臭”。甘草泻心汤证的“干呕心烦不得安”说明有热邪干扰,此热邪从哪儿来的呢?是误下而来,误下后不但大伤了脾阳还伤了胃阴,或者说误下后胃里缺少津液——空了,空了之后,心下被阻的热气乘虚而入,所谓客气上逆,热邪乘胃,热则胀满,胃里胀满的程度可想而知,胀满而硬,即心下痞硬而满。而生姜泻心汤证的“干噫食臭”是胃里的停水宿食惹的祸,所谓胃中不和,其心下痞硬来源于胃里有了实实在在的东西,说的再直白些,甘草泻心汤证是胃里缺水,胃空了,于是心下被阻的热气乘虚而入了;生姜泻心汤证是胃里停水,胃实也。

半夏泻心汤证与生姜泻心汤证、甘草泻心汤证还有一个很重要的鉴别要点,就是腹诊:半夏泻心汤证只是心下痞,脘腹按下去软;生姜泻心汤证、甘草泻心汤证为心下痞硬,脘腹按下去硬。然医案中并没有描述患者腹诊的信息。

仅仅结合患者的症状来看,没有腹中雷鸣下利,应该不是生姜泻心汤证及甘草泻心汤证。看看半夏泻心汤方:黄芩三两,人参三两,甘草三两,黄连一两,半夏半升(洗),干姜三两,大枣十二枚。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。会不会就是半夏泻心汤证呢?

再看附子泻心汤证,《伤寒论》第155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”附子泻心汤证为心下有热气相阻,外有太阳之阳不足,这个太阳之阳不足表现为恶寒汗出,为寒包热之象。附子泻心汤方:大黄二两,黄连一两,黄芩一两,附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)。上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温三服。

半夏泻心汤证与附子泻心汤证相同之处在于,腹诊时按下去均为脘腹软而不硬。若患者的脘腹按下去为按之则痛,则又是小陷胸汤证了。可惜的是,此医案并无腹诊的描述,所以很难去辨证施治。

【原文】

此证为厥阴郁勃之气上冲于胃,胃气被阻,不得通降所致。拟寒热并用以调肝和胃。疏方:黄连6克,川楝子10克,乌梅12克,白芍15克,生姜10克,川椒9克,当归15克,陈皮10克,枳壳10克,香附15克,郁金12克。服药五剂,胃痛即止,气蹿症消失,食欲有所增加,腹部微有胀满。再于上方中加焦三仙30克,厚朴10克,连服三剂,诸症皆安。

【研读】

医案中医生辨证患者为厥阴病,开出的是乌梅丸的加减。《伤寒论》第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”因医案描述不全面,所以很难判断其辨证及治疗正确与否。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

胃脘痛(二)

【原文】

孙某,女,58岁。胃脘作痛,按之则痛甚,其疼痛之处向外鼓起一包,大如鸡卵,濡软不硬。患者恐为癌变,急到医院作X线钡餐透视,因须排队等候,心急如火,乃请中医治疗。切其脉弦滑有力,舌苔白中带滑。问其饮食、二便,皆为正常。

【研读】

从医案中看出,患者的主要症状为胃脘痛,其特点为按之则痛,且疼痛之处向外鼓起一包,濡软不硬。这与小陷胸汤证、大陷胸汤证有相似之处。

小陷胸汤证,《伤寒论》第138条:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”小陷胸汤证为热饮在心下,按之则痛,与患者胃脘痛、按之则痛甚的症状相符(详见《走近伤寒论》一书)。汤方:黄连一两,半夏半升(洗),瓜蒌实大者一枚。上三味,以水六升,先煮瓜蒌实,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

大陷胸汤证,《伤寒论》第135条:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧。心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”《伤寒论》第137条:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。”大陷胸汤证虽然也有心下痛,但其特点为按之石硬,且痛不可靠近,与患者心下痛,按之痛甚,及疼痛之处向外鼓起一包,濡软不硬之症不符。如果患者胃脘痛、痛不可按及按之石硬,则是大陷胸汤证了。大陷胸汤方:大黄六两,芒硝一升,甘遂一钱匕。上三味,水六升。先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

大、小陷胸汤证都为胸中结邪,视结胸较轻者,为小结胸,其证正在心下,按之则痛,不似大结胸之心下至少腹硬满,而痛不可近也;其脉浮滑,不似大结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热,轻于大黄;半夏之破饮,缓于甘遂;瓜蒌之润利,和于芒硝;而其驱除胸中结邪之意,则又无不同也。

接下来,我们看看医案中的医生的辨证施治的过程。

【原文】

辨为痰热内凝,脉络瘀滞之证,为疏小陷胸汤:糖瓜蒌30克,黄连9克,半夏10克。此方共服三剂,大便解下许多黄色黏液,胃脘之痛立止,鼓起之包遂消,病愈。

【研读】

医案中医生开出的也是小陷胸汤。若是开方时,按照仲景原方用药比例及用量,则效果更好。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

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