一、刘炳凡讲白虎汤

《伤寒论》白虎汤共8条。原文条码据宋本(26、168、169、170【2】、176、216、350)——下同。

此外,虽有白虎证的现象而不用白虎汤者1条(25)。此条“服桂枝汤大汗出,脉洪大者(《玉函经》作‘若脉但洪大者’),与桂枝汤如前法。”陆渊雷云:“大汗而脉洪大,疑似阳明白虎证,然汗出为桂枝,白虎共有之证,脉但洪大而无烦渴壮热之主证,则非白虎证明矣,故撇开现象抓住本质,仍与桂枝汤,解肌和营卫而汗自止,化气调阴阳而脉自敛,此为下一条同样“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”(26)作鉴别,因为“四大”是白虎汤的主要证治,上条从临界线排疑是借宾定主之法。示人要注意病的本质,不要为现象所惑;临证察机,要善于在临界线上排疑。

然而白虎汤的组成是符合辛凉重剂解热原理的,石膏辛甘大寒以解肌清胃,知母苦润,以泻火滋燥,甘草、粳米和胃缓中,此有制之师也。刘完素加生姜三片以济其寒,张锡纯以西党代人参、以淮山代粳米亦甚恰当。

如168、169两条白虎加人参汤证。前条有“时时恶风”类似桂枝汤证。后条有“背微恶寒”类似附子汤证。但这都是病的现象,而“大渴,舌上干燥心烦,欲饮水数升者”,乃白虎加人参汤证的本质。

为什么出现不协调的症状?汪苓友说:“时时恶风者,乃热极汗多,不能收摄,腠理疏,故时时恶风也。”钱天来说:“背微恶寒,口燥渴心烦者,乃内热生外寒也,与少阴证口中和而其背恶寒者相鉴别,临证时注意寒热二字,若高热之时,不应寒而恶寒者极须深思。”(此热高心弱的表现)“时时恶风”、“背微恶寒”等类似阳虚表证,但只要抓住舌上干燥与大烦渴饮水多的主证,就不难确诊。

读书识证要注意本校,如“伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。”(176)宋臣·林亿云:“此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里字差(误)矣,又阳明一证云:‘脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之’。(225)又少阴一证云‘里寒外热,通脉四逆汤主之’。以此表里差明矣。”

通过林氏本校可见里有寒当作里有热,即表里俱热之意。也可以从反证说明这一问题。如“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”(350)程知说:“滑则里热,云脉浮滑则表里俱热矣,厥阴条中‘脉滑而厥,里有热也’可证此条非里有寒明矣。”此种表里俱热,将导致郁热之邪在里,阻绝阳气不得畅达于四肢而厥,所谓“热深厥亦深”。当知有口燥舌干之证,与“口伤烂赤”相照应。

刘完素云:“或失下热极,以致身冷脉微,而昏冒将死者,当以凉隔散宣发郁热,养阴退阳,蓄热渐以消散,则心腹复暖。”(《伤寒直格·主疗》)正体现“脉滑而厥”、热深厥深”之旨。也应与下一条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤证。”(351)作鲜明对照。

审证求因要在错综复杂中抓住主要矛盾,如“三阳合病”既有“身重”的太阳证,又有“难于转侧”的少阳证,更有“腹满谵语”的阳明腑证,应怎样处治?要抓住“口不仁而面垢”,气热薰蒸的表现和“若自汗出者”,这一白虎证的特征而以“白虎汤主之”。(219)金飙骤至,散漫之热顿除而汗自止。

有适应证必有禁忌证,白虎汤也不例外,如“伤寒,脉浮发热无汗其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水无表证者,白虎加人参汤主之。”(170)这条非常重要,特别是针对时弊而言,有许多外感热病,风寒暑湿之邪郁而为热,应该是“体若燔炭;汗出而散。”(《素问·生气通天论》)若忽视此理,以为是“炎证”、“病毒”,开手即用苦寒杀菌,清凉解毒以求退热,反复使用,结果顿挫了人体的自然疗能,病不愈而反剧。仲景此条之示禁与“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之若灌之,其热被劫不得去。弥更益烦,肉上粟起……文蛤散主之。”(141)不啻为此等殊途同归的疗法,作一生动的写照。可知这种冷水疗法,对于邪尚在表须从汗解的太阳表热阶段,是不适宜的。

以此推之,现代的物理降温法如冷敷头身等也只宜暂用于阳明里热的高热阶段,如恶寒无汗的表热阶段也是不适宜的。灌变症的救逆法,原文用一味文蛤散,柯韵伯说此等轻剂,恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云:‘渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之’,即大青龙汤去桂枝加文蛤(《金匮要略·呕吐哕脉证》)审证用方,则此散而易彼汤为宜”。

柯琴说:“皮上粟起”为水寒外束,非麻黄不解,“弥更益烦”为郁热内伏,非石膏不除,与大青龙汤外寒内热证,同一机理而小其制,且为麻杏甘石汤证——白虎汤证指出了演变规律,即麻黄证失治则发展为大青龙证,大青龙证失治则发展为白虎证,如汗下误用,则可出现“汗出而喘,无大热”邪热壅肺的麻杏甘石汤证。这些方治,清里以达表,石膏是首选。

即是在“其表不解,不可与白虎汤”的同时,仲景还明确的指出“渴欲饮水无表证者,白虎加人参汤主之。”(170)谁说仲景只能治伤寒不长于治热病?热病属于广义的伤寒,观白虎汤的加减是能泛应曲当的。如《金匮要略》云“太阳中热者,暍是也,汗出恶寒身热而渴,白虎加人参汤主之。”(《金匮·痉湿暍脉证》)。没有比较就没有鉴别,如“汗后恶寒,身冷不渴者,芍药甘草附子汤主之。”(68)“汗出恶寒,身热而渴者,白虎加人参汤主之。”可见辨证不是孤立进行的,白虎证之恶寒,正如尤在泾说:“热气入则皮肤缓,腠里开,则洒然寒,其实质是表里热炽,与伤寒恶寒者不同。”与168、169条之“时时恶风”、“背微恶寒”的病机是相同的。

仲景用白虎汤可谓已尽察机应变之能事。在《劳复篇》提出“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”(396),此即人参白虎汤去知母之苦润,加竹叶麦冬之甘寒,半夏之和胃降逆,为热病后“保胃气,存津液”之良方,其配伍之妙,石膏配人参,气阴兼顾,麦冬得半夏则滋而不腻,叶氏养胃汤从此悟出。(《临证指南医案·脾胃》)。

前于叶天士的许叔微,治一人,季夏时,病胸项多汗两足逆冷,医者不晓,杂进药,已经旬日,叔微诊之,其脉关前濡(湿遏),关后数(热伏),此暑湿相搏,是名湿温,先以白虎加人参汤(治暑未治湿),次以白虎加苍术汤(暑湿同治),头痛渐退,足见温,汗渐止,三日愈。可见伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之,“两足逆冷”,是白虎苍术证的特点,所谓“独处藏奸”是也。

后于许叔微而善用白虎汤者,其吴鞠通乎,他治“太阴温病,不可发汗发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者必神昏谵语,发斑者,化斑汤主之。”(《温病条辨·上焦篇》)发斑属血热,此证气血两燔,故以白虎汤加元参、犀角,清营解毒以化斑。可见白虎汤之加味,从湿遏热伏之治,到卫气营血之辨,此非方之灵,实善用白虎汤者得仲景之心法也。

但传形者多,传神者少。如1955年石家庄乙脑流行,诊为暑之偏于热者,用白虎汤治之良效,次年长沙乙脑流行,按石家庄用白虎汤治之不效,察其原因,时在六七月间,当地雨水多,导致本病暑温之偏于湿者,李星鹄老医师,用藿香正气散加减以治湿遏,他的秘诀是“不关门”,用卧地泥疗以治其高热,其理由是吸热而不冰伏。36例按法治之,2?3星期全部先后治愈出院,无一例死亡及后遗症。此非方不灵,实用之者不审证求因也。

然而,白虎汤之主药在石膏,故后人有专门研究用石膏而名著者,清·陆定圃《冷庐医话》载:顾松园治热深厥深;王孟英《温热经纬》载:余师愚治热疫均能独树一帜;近代孔伯华亦善用石膏,是从燥、渴、喘、呕四证着眼,在他的著作《时斋医话》中讲述很详:“谙石膏之疗能,其体重能泻胃火,其气轻能解表肌(解表清热),生津液,除烦渴,退热疗斑,宣散外感温邪之实热,使从毛窍透出。”

按:邹润安云:石膏随击乃解,纷纷星散而丝丝纵裂,无一缕横陈,故其性主解横溢之热邪也。”(《本经疏证》)其性之凉并不寒于其它凉药,但其解热之效,远较其他凉药而过之,治伤寒头痛如裂,壮热如火,尤为特效,并能缓中益气,邪热去中得缓而元气回,治肺热,胃热之发斑或热痰凝结更是要药。

无怪乎徐亚枝谓“伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒”之白虎汤证。“里有寒,寒字当痰字解,与滑脉相应,于义较协。”王孟英谓徐君此解可称千古慧眼。”(《温热经纬·余师愚疫病篇》)与孔说“热痰凝结”之病理产物,亦无不合,可见读书之要,在于活学活用,用石膏如此,用麻桂、硝黄、附子干姜亦莫不如此。

南齐,褚澄说:“博涉知病,多诊识脉,屡用达药。”(《褚氏遗书》)这种可贵的治学经验,对我们今天发掘、整理、提高祖国医学来说,仍是大有裨益的。学习不够,失当之处,请同道批评指正。

二、宋柏杉讲白虎汤

我们熟知的白虎汤证三大指征是“大热、大渴、脉洪大”,这是治疗外感急性发热的独特指征。除此之外,白虎汤还有其他的几个独特的指征,尤其是在用它治疗慢性病的时候。我们先来回顾经典里的条文,《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》:“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢……白虎汤主之。”

何为身重?何为口不仁?何为面垢?我们来看三例宋老师用白虎汤治疗的疑难病,从中学习“白虎汤证抓独法”。

病案一 看似淡漠实则焦虑,抓独症状:“乏力、面色黄肿”

王某 女 72岁 2018年12月26日初诊

老太太是由她女儿陪同来门诊的,她进门后一言不发地坐在凳子上,她坐得端端正正,眼里好像全不看诊室里的人。她女儿说老人自从去年10月份开始独居后,就开始出现神清淡漠、严重乏力,连端碗的力气都没有。去年在当地人民医院住院治疗无效,而后又去北大医院神内科检查,检查结果也无明显异常。

刻下:严重乏力,身重。嗜睡,一天睡十余个小时。情绪低沉,怎么也高兴不起来。口干,但喝水少。纳少。大小便调。下肢轻度水肿。舌脉面色:舌短,舌略红;脉沉;面色黄肿,神情淡漠。

这位患者表面看起来是非常典型的淡漠,加上嗜睡、下肢水肿、脉沉几个症状,非常容易得出病在少阴的结论。但是,从她的步态和坐立姿势上去看,老太太步态稳健,坐立时腰杆挺直,并无佝偻蜷缩之态。我们的初步判断和患者的部分表现是不相符合的,我们把脉时都知道“独处藏奸”,这个“独”说的是独特,也就是可疑之处和矛盾之处。那么她到底是什么问题呢?宋老师给开的是下面这张方子:

生石膏30g(先煎) 知母10g 粳米15g 炙甘草6g 生大黄15g(后下) 黄连15g 黄芩15g 生苍术15g 14剂,水煎服

如此严重的乏力,没有辨为虚证,反倒是辨为阳明湿热,这实在是需要临床大夫另具只眼才能辨别。

宋老师说:“你看她面色黄肿,黄是土之色,水肿是湿这不用说,所以我们用白虎加苍术汤。她看似淡漠其实是焦虑,因为老年人突然开始陌生的城市独居生活,都不知道该怎么生活了,就会胡思乱想。心主神明,所以我们也给她用了大黄黄连泻心汤,我们得首先把她颅腔的压力降下来,这样的病可千万不能补。”

2019年1月9日 复诊时,家属说老太太吃药以后有2天腹泻,继续吃药大便又正常了。特别是自从腹泻以后精神就开始变好了,胃口也好了。近日因吃火锅伤食了,老太太说胸口难受,情绪焦急,失眠(需要针刺治疗才能入睡),经常跟家人说害怕自己得了大病。

这一次老太太依然直立而坐,眼神能够望着大夫,还问了几句关于自己病情的话,她开始能够与人交流了。她面色黄肿减轻,有了一些红润。这一次,宋老师给她用了在“气血水神”讲过治疗神志病的“癫狂梦醒汤加味”,一方面可以开通气机,另一方面还可以消除食积的痰。

2019年1月23日,老太太来复诊时,精神面貌焕然一新。面色红润,早上出门活动一下,中午打个盹,下午还要玩四个小时的牌。晚上睡眠也好多了,不再害怕和担忧了。

病例二 三阳合病的抑郁——抓独症状“身重、面红”

郝某 女 20岁 2016年1月16日初诊

这位姑娘垂头含胸地坐着,但她的脸却是红赤的。她父亲说孩子长期抑郁,2017年通过抑郁量表测试发现的。记忆力下降,反应迟缓,有自杀倾向,两三天就会有一次抑郁发作。

刻下:身重乏力,双下肢尤其沉重。胸中闷胀,腹部胀满。口干、口苦,能吃东西但无食欲。嗜睡。小便调,大便干结,数日一行。容易出汗,手脚心汗。现因感冒,偶有咳嗽。舌脉面色:舌淡苔薄白;脉沉;面部红赤,鼻翼旁尤甚;双耳红赤;手心红而干瘪。

我们看这位姑娘也抑郁、嗜睡、记忆力减退、脉沉,很像肾精亏虚、肾阳不足。但是我们注意到,她面红耳赤、手心红而干瘪,这又是应该抓独之处了。宋老师给她辨证为:三阳合病,阳明热盛。当时采取了耳尖、大椎放血治疗,这位姑娘面红耳赤的症状就立马改善了,并且胸闷的感觉也随之减轻了。这位患有抑郁症的患者,宋老师也是用了白虎加苍术汤合大黄黄连泻心汤治疗的。

张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》中写道:“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢……”这位姑娘有明显的腹胀,明显的身重,这都非常符合,还有一个症状就是“口不仁”。宋老师说:“能吃东西但无食欲,其实这也是‘口不仁’的表现,不仁就是麻木无感,对美食没感觉了,其实也是口不仁。”

患者于2019年2月27日复诊。患者服药后身重乏力减轻,汗出减少,胸闷腹胀减轻。在整个寒假只发生一次抑郁,以前的痛经也减轻了。开始感觉到口渴、唇燥。大便2日一次,大便干有改善。面部红赤减轻,脉数。宋老师在前方基础上去苍术、加入枳实、厚朴、生晒参和薄荷。宋老师说:“这次给她通通气,用薄荷散一下。”

以上两个案例都表现为严重的乏力、身重,为什么阳明实热证却反倒乏力身重这么严重呢?宋老师说:“乏力我们第一想到的是气虚,这没错儿!那是什么原因导致这么严重的气虚呢?壮火食气,少火生气。火热赤盛对气的消耗是非常厉害的,表现出来的乏力其实是比单纯气虚证的乏力要严重得多的。”

那么身重又是什么缘故呢?宋老师说:“乏力就容易感到身重,还有一个原因就是湿邪,气虚以后人体对水液代谢的能力就减弱了,更容易感受湿邪或者内生湿邪。临床上往往表现身体困重,主观感觉身体难于伸展和活动,所以我们加了苍术去燥湿。”

病例三 肌萎缩侧索硬化症——抓独症状“多饮多食、额头黑”

王某 女 55岁 2016年1月16日初诊

这位阿姨进门以后吱吱唔唔地表达症状,虽然我们听不懂,但她是思路很清楚的。家人说她去年年3月开始嗓子有异物感,发音不清。而后进行性加重,吞咽困难。9月底在北医三院确认为肌萎缩侧索硬化症。去年发现她患有焦虑症。

刻下:乏力身重。口唇干燥,口渴引饮。睡觉时容易牙龈出血。消谷善饥,每天6顿饭,还要吃两个鸡蛋、海参、一袋牛奶、蛋白粉。咳嗽有痰。小便淡黄,大便干。容易出汗。双下肢发凉。不能自行伸舌。舌脉面色:舌暗苔白厚,舌根青紫;脉沉紧。面色灰黑如垢,前额尤甚。

肌萎缩侧索硬化症属于非常疑难的疾病了,连伟大的物理学家霍金也深受其累。

我们来分析一下,牙龈出血、口渴引饮、消谷善饥都是阳明实热的表征,还有一个可以用来抓独的症状就是前额灰黑、面色如垢。宋老师说:“她是典型的胃强脾弱,那么治疗上就该扶脾抑胃。运动神经元病和肌萎缩侧索硬化症都有督脉阳气不利,而且一般在脊柱上能找到病灶点,我们就可以配合艾灸治疗。

初诊的处方如下:葛根90g 生麻黄6g 桂枝15g 生白芍30g 炮附片10g(先煎久煎) 茯苓30g 炒薏苡仁30g 蜈蚣3条 生石膏30g(先煎) 知母10g 生大黄15g(后下) 黄连15g 炙甘草15g 14剂,水煎服。

患者二诊时乏力明显改善,感觉身体轻利了许多。牙龈出血改善。咳嗽减少,痰亦减少。双下肢发凉的也有所减轻。大便好转。夜里2-3点出汗。面色较前好转;舌红苔厚;脉沉细弱。效不更方,继续服用14剂。

2019年3月6日,患者复诊时面色较前改善,前额的灰黑减轻了许多,面色能见些许红润之色。消谷善饥消,纳少。宋老师这一次用了他治疗水饮的经验方——神效五苓散。我们期待着这位患者下一次的反馈!

我们回顾以上三个案例,就会发现,白虎汤证的”抓独症状“可以多半从头面找。我们回顾足阳明胃经的循行:“ 胃足阳明之脉,起于鼻……下循鼻外,入上齿中,还出挟口环唇,……循颊车,上耳前……至额颅;其支者……循喉咙……属胃,络脾。”我们回过头来看,鼻翼红赤、牙龈出血、口唇干燥、双耳红赤、前额灰黑、吞咽困难等等症状,其机理就不言而喻了。

三、刘渡舟讲白虎汤

白虎汤治热在阳明气分,气分有热,则必伤津,故证见口渴引饮,大热汗出,脉洪大等证。

因其人大便不秘,故不叫腑实证,又不见头痛恶寒,所以也不称经表证,而叫阳明病热证为宜。

白虎汤若加人参,则叫白虎加人参汤,是治疗阳明热盛而气阴两伤之证。

例如:大烦渴而欲饮水数升,口燥渴而背微恶寒,或大汗烦渴而时时恶风等证。

竹叶石膏汤,是白虎汤的变方,治疗热病后期,形体赢瘦,虚烦少气,气逆欲吐,而不能饮食等证。

白虎汤

【药物组成】

知母六两 石膏(碎)一升 甘草(炙)二两 粳米六合

【煎服法】

上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【适应证】

此方治疗热邪充斥表里,一身大热,汗出而口渴欲饮,心烦,甚或谵语,神昏遗尿,或腹满身重,或身发热而四肢厥冷,舌质红绛,舌燥苔黄,脉洪大充盈,或滑数任按。

【原文】

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤(170)

伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。(176)

三阳合病,腹满身重,难医转侧,口不仁面垢,瞻语遗尿,发汗则瞻语甚,下之者客上生,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。(219)

伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(350)

【方义】

石膏辛甘大寒,能清阳明气分之热,量大力专,故为主药;

知母苦寒而润,滋肺肾之阴而生津液,又能助石膏而清火热之邪;

炙甘草补中益气;

粳米养胃以滋化源,且制知母、石膏之悍而保胃气于中。

【选注】

柯韵伯:“白虎汤乃土中泻火而生津液之上剂也。

石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体; 色白通肺,质重而含津,已具生水之用。

知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。

甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。

粳米稼穑作甘,培形气而生津血,用以奠安中官,阴寒之品,无伤脾损胃之虑矣。

饮入于胃,输脾归肺,水津四布,烦渴可除也。”

【按语】

白虎汤善清气分之热而效如桴鼓,无论伤寒还是温病,凡邪热不解,而大烦渴、脉洪大者,皆可任用。

石膏为白虎汤的主药,其量应因证因时而增损。余师愚在《疫疹一得》中,用石膏达二斤之多。

清代的江笔花、近代的张锡纯都以重用石膏而著称。

但石膏如果用之不当,也会带来不良的后果。

如“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解”,就不可以用白虎汤治疗。

由此来看,用白虎汤用于烦渴一证,应予注意。

【方歌】

白虎烦渴用石膏,大热汗出脉滔滔;

知粳甘草四药足,清气生津润枯焦。

医案选录

江阴缪姓女,予族侄子良妇也。

自江阴来上海,居小西门寓所。

偶受风寒,恶风自汗,脉浮,两太阳穴痛,投以轻剂桂枝汤:

桂枝二钱,芍药三钱

甘草一钱,生姜二片,大枣三枚

汗出,头痛差,寒热亦止。

不料一日后,忽又发热,脉转大,身烦乱,因与白虎汤:

生石膏八钱,知母五钱

生草三钱,粳米一撮

服后,病如故。

次日,又服白虎汤。

孰知身热更高,烦躁更甚,大渴引饮,汗出如浆。

又增重药量为:

石膏二两,知母一两

生草五钱,粳米二杯

并加鲜生地二两,天花粉一两

大小蓟各五钱,丹皮五钱

令以大锅煎汁,口渴即饮。

共饮三大碗,神志略清,头不痛,壮热退,并能自起大小便。

尽剂后,烦躁亦安,口渴大减。

翌日停服,至第三日,热又发,且加剧,周身骨节疼痛,思饮冰凉之品,夜中令其子取自来水饮之,尽一桶。

因思此证乍发乍止,发则加剧,热又不退,证大可疑。

适余子湘人在,日: 论证情,确系白虎,其势盛,利用药亦宜加重,第就白虎汤原方,加石膏至八两,余仍其旧,仍以大锅煎汁冷饮。

服后,大汗如注,湿透衣襟,诸恙悉除,不复发。

(摘《经方实验录》)

白虎加人参汤

【药物组成】

知母六两 石膏(碎、绵裹)一斤 甘草(炙)二两 粳米六合 人参三两

【煎服法】

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【适应证】

凡白虎汤证而又有大渴,饮水不解,或时时恶风,或舌燥而背微恶寒,脉大而按之中空无力。

【原文】

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)

伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与《白虎汤》。

渴欲饮水,无表证者,《白虎加人参汤》主之。(170)

若渴欲饮水,口干舌燥者,《白虎加人参汤》主之。(222)

【方义】

白虎汤清阳明气分之热,加人参益气生津。此方为阳明气阴两伤而热盛不解者设。

【选注】

曹颖甫:“方用石膏、知母以除烦,生甘草、粳米加人参以止渴,此白虎汤加人参之旨也。”

【按语】

本方为白虎汤加人参。《本经》云:人参“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸”。

而五脏则属阴,反映了人参有补脏阴的作用。

人参又能益脾肺之气,气足则津生,故加人参止渴生津,又能益气保元。

本方有“背微恶寒”一证,应与少阴病的“背恶寒” 加以鉴别。

一是“口中燥”,一是“口中和”。口中燥者,属白虎加人参汤证。

【方歌】

白虎加参气阴伤,烦渴脉大饮水浆;

汗出过多脉成芤,背微恶寒舌焦黄。

医案选录

从军王武经病,始呕吐,俄为医者下之,已八九日,而内外发热。

予诊之曰: 当行白虎加人参汤。或云既吐复下,是里虚矣,白虎可行乎?

予曰: 仲景云见太阳篇二十八证,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热者,白虎加人参汤,证相当也。

盖吐者,为其热在胃脘,而脉致令虚大,三投而愈。

(摘《伤寒九十论》)

竹叶石膏汤

【药物组成】

竹叶两把 石膏一斤 半夏(洗) 半升 麦门冬(去心)一升 人参二两 甘草(炙)二两 粳米半升

【煎服法】

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟汤成,去米,温服一升,日三服。

【适应证】

热病后期,往往出现气阴两伤,形体消瘦,身热多汗,口渴喜饮,虚烦少气,不思饮食,气逆欲吐等证。其人舌红,或干瘦少苔,脉则虚数无力。

【原文】

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。(397)

【方义】

竹叶甘淡而寒,凌冬不凋,秉阴气而生,能使水津上奉,导虚热以下行;

石膏辛寒,清热生津。

二药配伍,则清热除烦而又生津。

人参益气以生津,炙草补中而扶虚,两药配伍,则补中益气,以扶正虚。

麦冬甘寒,而能大滋胃液,半夏辛润能降逆止呕,二药相反相成,既能行麦冬之滞,又能治胃逆之吐。

粳米平补而滋胃气,使其清热而不伤胃,补虚而不留邪。

【选注】

《医宗金鉴》:“是方也,即白虎汤去知母加人参、麦冬、半夏、竹叶也。

以大寒之剂易为清补之方,此仲景白虎变方也。

经曰: 形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。

故用人参、粳米补形气也;

佐竹叶、石膏清胃热也;

加麦冬生津,半夏降逆,更逐痰饮。

甘草补中,且以调和诸药也。

钱潢:“竹叶性寒而止烦热,石膏入阳明而清胃热,半夏蠲饮而止呕吐,人参补病后之虚,同麦冬而大添胃中之津液。

又恐寒凉损胃,故用甘草和之,而又以粳米助其胃气也。”

【按语】

本方系白虎汤加减而成。古人用方贵在化裁,以曲应病情之变。

考白虎汤以清热为主,生津为辅。

而此方则以补益气阴为主,清热为辅。

何以见之?

两方用石膏则一,唯此方用麦冬而不用知母,彼则用知母而不用麦冬。

麦冬功专补液,而知母则以清热为长。

况麦冬又配半夏,降逆以止呕,竹叶配石膏,清热以除烦,故又不同于白虎汤之剂。

此外,竹叶应以鲜者为佳。

根据临证观察,有多数妇女患急性化脓性乳腺炎,或自行破责,或手术排脓后,而发热持续不退,神倦心烦,不思饮食,恶心欲吐,舌红无苔,脉数无力等,虽用多种抗生素治疗无效,反使病情加重。

此时,若投以竹叶石膏汤则往往有效。

因为足阳明之脉,“其直者从缺盆下乳内廉”,故乳腺炎破溃,累及阳明气阴两伤而使用本方实为理想。

本方擅清余热,更益气津,是值得推荐的一张方子。

【方歌】

竹叶石膏气阴伤,病后虚赢呕逆方;

不欲饮食参草麦,粳叶石膏半夏匡。

医案选录

张某,女,25 岁,昌黎县人。

患乳腺炎已做手术,而发热至38.5,高则39.5。

西医认为炎症所发,乃用各种抗菌药,皆无效可言。

又用“安乃近”注射液,汗出甚多,而发热暂退,旋又上升。

因几经发汗,而身体虚贏不堪,且呕吐不欲饮食,心烦,头晕,肢体震颤,口中干涸。

余诊其脉,数软无力,舌质红而苔白黄。

余问主治医李君: 此何病耶?

答曰: 恐为败血病。

然余认为气阴两伤,胃中津液竭乏,故尔发生虚烦呕逆。

方用:

生石膏30克,麦冬25克,

炙甘草10克,半夏10克

粳米15 克,竹叶10克,党参10克

此方共服四剂,则热退呕止,而能饮食,其病因之而愈。

(刘渡舟医案)

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注