腰腿酸痛案(一)

【原文】

迟某,男,50岁。其病为腰酸,两足酸痛,恶寒怕冷,行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力,视其舌硕大,苔则白滑。

【研读】

从医案中看出,患者的主要症状为腰腿酸痛,并伴有恶寒怕冷、两腿发沉。《伤寒论》和《金匮要略》中涉及腰腿痛、恶寒的有太阳病证及少阴病证。太阳病证的腰腿痛、恶寒以脉浮为主,少阴病证的腰腿痛、恶寒以脉沉为主,结合患者脉象来看,患者为脉沉缓无力,说明此腰腿痛、恶寒与太阳无关,属病在少阴。

病在少阴的腰腿疼痛、两腿发沉有两种方证:

1.真武汤证。《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”汤方:茯苓三两,芍药三两,生姜三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

2.甘姜苓术汤证。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”汤方:甘草二两,白术二两,干姜四两,茯苓四两。以上四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温。

以上这两个方证各有各的特点:真武汤证为病在少阴肾气不足,水邪泛滥,其特点为腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛,其治疗以温补肾气,利水为主;甘姜苓术汤证为病在少阴肾气为外来的冷湿之气所伤,为肾着之病,还没有伤到少阴肾脏本身,其特点为腰以下冷痛、身体重、腹重、小便自利、饮食如故,其治疗为健脾气以祛冷湿。

结合患者舌硕大、苔白滑、无小便不利、无下利的症状特点,患者的腰腿痛、两腿发沉应为肾着之病,为甘姜苓术汤证。

这里需要注意的是,如果患者腰腿酸痛、两腿无力且少腹拘急,则为八味肾气丸证。八味肾气丸证为病在少阴肾水不足,为虚劳之病,其特点为腰痛、少腹拘急、小便不利,其治疗以温补肾水为主。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”八味肾气丸方:干地黄八两,山药、山茱萸各四两,泽泻、丹皮、茯苓各三两,桂枝、附子(炮)各一两。上八味末之,炼蜜和丸梧桐子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服。

我们看看医案中的医生如何辨证施治。

【原文】

沉为阴脉,属少阴阳气虚也;缓为湿脉,属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述肾着之病,为疏:茯苓30克,白术15克,干姜14克,炙甘草10克。此方服至第十二剂,则两足变热,恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之症皆愈。

【研读】

医案中医生开出的也是甘姜苓术汤。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

风湿痹证案(二)

【原文】

田某妻,年三十余。某年9月,患风湿痹证,右手关节疼痛发麻,自觉骨间灼热,但又见寒生畏。病已十余日,曾服四逆汤加白术秦归等剂,未效,疼痛忽轻忽重,固着肩肘,痛甚不休。

【研读】

从医案中看出,患者为风湿痹证,其主要症状为右手关节疼痛发麻,自觉骨间灼热,但又畏寒。曾服用四逆汤加白术秦归等无效,疼痛忽轻忽重,固着肩肘,痛甚不休。

风湿痹证在《伤寒论》中有三个方证涉及:桂枝附子汤证、桂枝附子汤去桂加白术汤证、甘草附子汤证。第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。”桂枝附子汤证与桂枝附子汤去桂加白术汤证的区别在于:前者无大便硬,而后者有大便硬;前者的风湿痹证为风湿相搏之风大于湿,风寒偏重;后者的风湿痹证为风湿相搏之湿大于风,寒湿偏重。第175条:“风湿相搏,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”甘草附子汤证与前二者不同,其主要表现为骨节烦疼,掣痛不得屈伸,为风湿相搏之风寒湿俱重;而桂枝附子汤证主要表现为身体疼烦,不能自转侧,为风湿相搏之风寒偏重;桂枝附子汤去桂加白术汤证主要表现为身体疼烦,不能自转侧,大便硬,小便自利,为风湿相搏之寒湿偏重。

这样看来,三个方证的风湿痹证均以寒为主。然风湿痹证也有以热为主的,比如《金匮要略·痉湿暍病脉证》中提到的麻黄杏仁薏苡甘草汤证:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”结合患者畏寒、右手关节疼痛且固着肩肘,痛甚不休的症状特点来看,与甘草附子汤证相符,当用甘草附子汤。

这里需要注意的是,如果患者无关节疼痛,只是半边身体或肢体麻木,则又是表之血痹了,当用黄芪五物汤;如果患者的脉象为微细欲绝,且四肢厥冷,则又是厥阴之血寒了,应用当归四逆汤。

【原文】

余审其病情,查其方药,此乃风寒湿邪杂合而至,阻遏经脉,阳不足以运行通利关节,不通则痛。虽应用姜附之辛温以化散寒湿,然杂以归术之壅补滋腻,犹如闭门捉寇,遂使邪气难化。因照前方去归、术,加入桂枝、细辛、茯苓治之,一剂显效,二剂霍然。附片60克,干姜15克,桂枝24克,细辛5克,茯苓24克,甘草10克。

【研读】

以上看出,虽然辨证患者的不适也为风寒湿邪所为,却用的不是甘草附子汤。之所以曾用四逆汤加白术、当归无效,是因为四逆汤本为回阳救逆之方,治疗重在扶阳、扶正气,而甘草附子汤却是温阳驱邪之方,治疗重在驱赶风寒湿邪外出。二者的治疗方向完全不同。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》

右足拘急案(三)

【原文】

挚友张君挚甫客居海上,雇有年老女佣一人,方来自原籍浙江黄岩,未越半月,而病已七日矣。其病右足拘急,不能行,行则勉强以跟着地,足尖上向,如躄者然。夜则呼痛达旦,阖家为之勿寐。右足踝骨处又因乘轮擦伤,溃烂不能收口。老媪早年尝有所谓疯气之疾,缠绵三年方愈,自惧此番复发,后顾堪虞,嗒然若丧,哭求归里。挚甫怜之,亟来请诊。

【研读】

从这个医案中看出,患者目前有两组主要症状:①右足拘急不能行,夜则疼痛加重。②右足踝骨处受伤,溃烂不能收口。

先看第一组症状:右足拘急不能行,夜则疼痛加重。《伤寒论》及《金匮要略》共有三个条文涉及肢体拘急,说明了四肢拘急由不同原因引起,分别为桂枝加附子汤证、芍药甘草汤证、大承气汤证。

1.桂枝加附子汤证,《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此条文说明桂枝加附子汤证的四肢微急由发汗后伤了少阴肾气,失去其固表的功用而致,所以治疗当振奋肾气以固表。此四肢微急,病在肾气不足以固表,其表现必伴有出汗不止,恶风,小便难等症。

2.芍药甘草汤证,《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”此条文详细阐述了芍药甘草汤证的脚挛急的由来,病本已入里生热,反用桂枝汤攻其表,大伤里之阴阳,治疗时先用干姜甘草汤复其里之阳气,若是阳气回复了,再用芍药甘草汤以通里之阴,里之阴得通,则脚即伸;若出现胃气不和,谵语的情况,说明胃有燥热,可以用调胃承气汤;若转发其汗,复加烧针致四肢厥逆者,则应用四逆汤了。此脚挛急,病在里之阴不通,这里的里之阴不通指的是里之血脉运行不畅,因里之血脉运行不畅引起脚挛急。

3.大承气汤证,《金匮要略·痉湿暍病脉证》曰:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必断齿,可与大承气汤。”此条文说明大承气汤证的脚挛急为胃肠燥热,引起津液极度不足所致,所以用大承气汤攻其燥热。其脚挛急病在胃肠津液极度不足。

这样看来,肢体拘急主要病在三个方面:气不足;血不运;水不足。

再结合患者的症状来看,其右足拘急若是伴有怕冷,汗出不止,小便难等症,则是桂枝加附子汤证;若是伴有心烦,则是芍药甘草汤证;若是伴有口噤(嘴张不开),卧不着席(无法安稳的躺在床上),断齿等症,则是大承气汤证了。

再看第二组症状:右足踝骨处受伤,溃烂不能收口。此症可以考虑用一些外治的方法处理,比如用乳香、没药、黄芪、白术、黄连、大黄等打磨成粉或做成药膏涂在伤口上。

我们看看此医案中的医生是如何辨证施治的。

【原文】

余细察之,右胫之皮色较左胫略青,乃疏上方(芍药甘草汤方)。方成,挚甫以为异,亲为煎煮。汤成。老媪不肯服。曰:服之无济也,吾年前之恙略同于此,三年而后已,今安有一药而瘥者?强而后进。翌日复诊,媪右足已能全部着地,惟溃烂处反觉疼痛。余即就原方加生甘草二钱,使成六钱,炙乳没(乳香、没药)各八分,外用阳和膏及海浮散贴之。又翌日访之,老媪料理杂务,行走如健时。及见余,欢颜可掬,察之,右胫青色略减,溃处亦不痛矣。挚甫率之,长揖共谢。曰:君之方诚神方也,值廉而功捷。余逊辞曰:我不能受君谢,君当致谢于吾师,吾师尝用此而得效也。然吾师将亦曰:我不能受君谢,君当致谢于仲师。仲师曰:作芍药甘草汤与之,其脚即伸也。挚甫略知医,曰:有是哉!执此观之,今人以本汤为小方,不屑一用之者,非也。或姑信而用之,而药量欠重,不效如故,致用而失望者,亦未达一间也。然则究竟芍药之功用为如何?吾友吴君凝轩曰:芍药能活静脉之血,故凡青筋暴露,皮肉挛急者,用之无不效。善哉,一语破千古之奥谜,酸收云乎哉?芍药能令足部之静脉血上行,使青筋隐退,步履如旧者,此芍药甘草汤中芍药之功也。患桂枝汤证者服桂枝汤后,其动脉血既畅流于外,使无芍药助之内返,岂非成表实里虚之局,此桂枝汤中芍药之功也。虽有自下达上,自表返里之异,其属于静脉一也。

抑芍药甘草汤不仅能治脚挛急,凡因跌打损伤,或睡眠姿势不正,因而腰背有筋牵强者,本汤治之同效。余亲验者屡,盖其属于静脉瘀滞一也。缘动脉之血由心脏放射于外,其力属原动而强,故少阻塞。静脉之血由外内归于心脏,其力近反动而较弱,故多迟滞。迟滞甚者,名曰血痹,亦曰恶血。故《本经》谓芍药治血痹,《别录》谓芍药散恶血。可知千百年前之古语,悉合千百年后之新说,谁谓古人之言陈腐乎?

【研读】

以上详细描述了三件事,一为辨证的过程,二为治病的过程,三为芍药甘草汤治疗的范围。

辨证的过程。其仔细观察了患者的腿,右胫之皮色较左胫略青,于是开了芍药甘草汤。此为其屡次治疗的经验而来,可见,青色也提示血脉运行不畅。

治病的过程。起初这位患者不相信如此简单的两味药能治好折磨了她很久的疾病,后来被逼服用,结果第二天脚就能着地了,唯有外伤部位仍然疼痛。于是又在原方的基础上加大了甘草的量,并且又开了外用的药膏,很快就好了。

芍药甘草汤治疗的范围:芍药能活静脉之血,故凡青筋暴露、皮肉挛急者,用之无不效。芍药能令足部之静脉血上行,使青筋隐退,步履如旧,此芍药甘草汤中芍药之功也。芍药甘草汤不仅能治脚挛急,凡因跌打损伤,或睡眠姿势不正,而腰背有筋牵强者,本汤治之同效。这些都是古人宝贵的经验,值得我们学习借鉴!

以上医案原文选自《经方实验录》

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