王某,女,46岁。2013年8月16日初诊。

主诉:闭经4个月余。

病史:患者平素性情急躁易怒,近2年来,月经经常延后10余天,而且月经量少,色紫黯有血块。4个月前,月经一直没有再来,开始认为可能是进入了更年期,月经也该乱了,就没有刻意地去治疗。但月经几个月不来,愈加感到心烦焦虑,小腹部经常胀坠不适,不时疼痛。曾去医院查彩超示:1.子宫内膜增厚;2.右附件囊性回声;3.盆腔积液。也服用过20多剂中药,没有明显疗效,求治。

刻诊:闭经,口渴不苦,心烦焦虑,易发脾气,小腹部胀坠不适,时胀痛,时轻时重。带下较多,色黄,质黏腻,纳可,眠差,无腹痛,无恶心干呕,大便干,二日一次,排便困难,小便稍黄,舌暗,舌体胖大边有齿痕,苔黄腻,脉弦,关尺沉实。

既往有高血压病史3年。刻诊时血压:145/85mmHg。

六经脉证解析:闭经,口渴,心烦焦虑,易发脾气,小腹部胀坠不适,时胀痛,带下色黄,大便干,小便稍黄,舌暗,苔黄,脉弦,关尺沉实,为阳明病,气血瘀滞,湿热下注。

带下,舌体胖大边有齿痕,苔腻,脉弦,关尺沉,为太阴水饮。

六经辨证:阳明病,兼夹瘀血、水饮。

病机:气滞血瘀,瘀热互结,湿热下注。

治疗:下瘀血汤合桂枝茯苓丸、枳实芍药散:生大黄15g(后下),桃仁20g,土元15g,桂枝15g,茯苓30g,丹皮15g,赤芍20g,枳壳20g,蜂蜜30g。4剂。日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者述,药后月经仍然没来,但小腹部胀坠不适感减轻,心烦减轻,大便已通,一日一次。上方减生大黄为10g,继服4剂。

三诊:患者来电话说,这次服第二剂药后,月经已经来了,但量不大,有不少紫黯血块,小腹部胀坠不适明显减轻了,没有阵发性的胀痛感了。大便溏泄。嘱其停药观察,月经过后可来治疗带下。

六经方证病机辨治思路

该案患者平素性情即急躁易怒,又加之月经几个月不来,心情更加郁闷烦躁,这种恶性循环,加重了气机不畅和瘀血阻滞。

气郁日久化热,瘀热互结壅阻冲任而致胞脉不通等诸症。从脉证上辨,病机关键在于血瘀,所以,主方选用下瘀血汤攻逐血瘀。

《金匮要略·妇人产后病脉证治》中说:“师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。”

下瘀血汤方证病机为瘀血内结。方中的大黄、桃仁和土元三味药都有强力攻逐瘀血的功能。

《本经》说大黄:“味苦寒。主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”

《本经》说桃仁:“味苦平。主瘀,血闭,癥瘕,邪气,杀小虫。”

《本经》说土元:“味咸寒。主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。”

这三味药配伍,破除血闭瘀结、推陈致新的力量比较强大。

在该案中,患者还有气滞的病机,所以,合用枳实芍药散也在于通畅气机以助活血化瘀。

加蜂蜜是遵照下瘀血汤方后注中的要求。原方是三味药为末,炼蜜为丸以酒煎服。我们可以直接以原方水煎服,加蜂蜜。

这样用法,一是因为土元有小毒,可起缓和药性的作用;二是可以在大队寒凉药中起到顾护中气的作用。《本经》说蜂蜜:“味甘平。主心腹邪气,诸惊痉痫,安五脏,诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。”

《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》中说:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”

桂枝茯苓丸方证病机为营卫气血不和,瘀饮与热互结。功在调和营卫,祛瘀化饮,散结消癥,通脉活络。方中药物寒热并用,实际上是厥阴病的方子。在该案中治疗瘀饮与热互结,壅阻冲任而致胞脉不通的闭经,有协同作用。桂枝茯苓丸也能治疗带下。

作者:毛进军

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