诊断现场

例1:罗某,42岁,1985年7月26日初诊。

患者阴道反复不规则出血半年,屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫,病理诊断为:黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫,患者惧,仍寄望于中医药。

刻诊:经血淋漓不断,每隔几天大出血1次,夹血块;颜面㿠白,气短乏力,舌淡白,脉弦细涩。

例2:游某,15岁,1988年5月20日初诊。

患者13岁月经初潮,不久即患“心肌炎”,常用西药,失于调摄,体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断,不时大出血,西医诊为“功能性子宫出血”,曾输血抢救3次,屡用止血、消炎药和激素,仍出血不止;又中药30余剂清热凉血,活血化瘀,补气摄血,填精止涩方药,以及单方、验方,遍尝之矣,仍无显效。

其母系西医妇科主治医师,于束手无策、焦虑万分之际,乃决意护送乐山求治于江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱,行走困难,被背负而来。

江老诊:患者全身浮肿,面色苍白,声低气短,动则呼吸迫促,唇舌淡白、六脉重按皆无,轻按若隐若现。

辨证论治

[老师]为了治疗重证崩漏,我曾验证过不少方药,其疗效都不够理想。

有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时,茅塞为之一开。张氏认为,崩漏的病因病机虽繁,却总是冲脉损伤,气化不固;亟宜养护冲脉,固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下,“固冲汤”治血崩。

但我多次验证,发现安冲汤治漏下轻证尚可,而治漏下重证经血量虽不多,但淋沥不绝,迁延1个月以上者,疗效较差。至于固冲汤,其治漏下重证疗效较佳;而治血崩重证,其初患者固可收速效,但对反复大出血者,收效仍嫌缓慢。

怅惘之余,复检张氏之书,竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣:“傅青主女科,有治老妇血崩方,试之甚效。其方用生黄芪1两,当归1两(酒洗),桑叶14片,三七末3钱(药汁送服),水煎服,2剂血止,4剂不再发。若觉热者,服此方宜加生地两许。”又说“此方治少年妇女此病亦效”。

当时我想,傅青主之方,药仅4味,平淡无奇,怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医,毕生注重实践,讲求疗效。他2次推荐本方,实不寻常!如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多,他又何必反复推荐呢?

于是转而试用本方治疗重证崩漏,发现凡不属气滞血瘀者,均可收速效,—般服2-4剂,出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶14片,若无鲜品,则用干桑叶30g);亦无论有无热象,均加生地30g,使全方药性归于平和,可以放胆用之,绝不配用其他药物。

[学生乙]老师多年前就在使用本方,且证实其疗效不同凡响,为什么一直不发表临床报道呢?

[老师]本方是否完全经得起重复,多年前尚无把握。我是在70年代初期开始使用本方的,那时我在山区工作,大家知道,山区妇女大多从事重体力劳动,气血易亏,而此方大补气血,疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女,尚不得而知。

后来我到鱼米之乡的平原地区工作时,曾遇到婆媳二人同患血崩,反复大出血半个月,经用西药乏效;投以本方,各服2剂,出血均止。不久又治愈几例。同事杜光华先生讶其异,亦欲试之。

恰有周某,38岁,素体阴亏夹湿,患类风湿性关节炎多年,长期使用激素,停经3个月(排除妊娠),忽然阴道大出血,夹大血块。因天黑路远,护送不便,其夫匆匆来院要求出诊。杜光华先生便授以本方,服1剂血止,连服3剂。据说至今未复发。

近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说:本方完全经得起重复。

[例1]予以傅青主“加减当归补血汤”加生地:

黄芪30g,当归30g(酒洗),桑叶30g,生地30g,三七末9g(药汁送服)

服1剂,出血明显减少,续服1剂,出血全止。

继用乌鸡白凤丸、归脾丸调补2个月。尔后4年间月经正常,身体胖壮。

1989年9月中旬,因劳累过度,崩漏复作,经血量骤增,日甚一日,7日不止。仍用上方,服2剂血止。

经B超探查,发现子宫肌瘤,于同年11月切除子宫。

[例2]江老已疏大剂补中益气汤合温经汤,并令其预备红参30g,一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场,江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。

笔者遵嘱疏2方:

①傅青主“加减当归补血汤”加生地(药味、剂量、服法同例1);

②张锡纯“固冲汤”:炒白术30g,生黄芪18g,煅龙骨24g,煅牡蛎24g,山萸肉24g,白芍12g,乌贼骨12g,茜草9g,棕榈炭6g,五倍子1.5g(轧细药汁送服)

医嘱:

①先服加减当归补血汤1剂,如出血减少,可连服3剂,出血必止;尔后若有少许出血,可服固冲汤4剂以善后。

②如服加减当归补血汤1剂无效,则改服江老之方。

效果:10天后患者之父复来,欣喜而告曰:“果然服1剂出血减少,连服3剂出血全止;2日后又出血少许,服固冲汤1剂出血即止。今已服完4剂”。

乃嘱其交替服归脾丸、补中益气丸1个月以调补之。

此女现在乐山卫校读书,询知愈后2年来月经完全正常,身体渐渐康复。

这2例崩漏病情都不轻,尤其是例2,患者年仅15岁,由于多次大出血,屡用诸般方药收效甚微,已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后,均能迅速止血。因相似治验已经积累不少,所以近年来我已将本方作为治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明:凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者,用之均可收速效。

[学生甲]据教科书上说,崩漏的病因病机,有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型,应当辨证论治,怎么能使用一首专方来治疗呢?

[老师]崩漏的病因病机虽繁,但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实,治疗时就可以简捷化,且可为使用专方提供思路。傅青主的“加减当归补血汤”,我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。

[学生乙]虚性崩漏重证的主要证候特点是什么呢?

[老师]出血时间长,出血量多得可怕,或夹有大血块,但腹不痛,或仅微痛而已。

[学生丙]就说虚性崩漏吧,也有气虚、血虚、肾虚等证型,也应分而治之。

[老师]理论上说是这样,但临床所见者往往是诸虚杂呈,纷至沓来,很难截然划分,或很难强为之划分。俗话说:“熟读王叔和,不如临证多”就是这个意思。

不过我提倡使用专方,还出于这样一种考虑:重证崩漏患者,因失血过多,元气大伤,往往惶惶不安,求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下,果断地使用功专效宏的方药。而所谓功专效宏,系指止血迅速而不留瘀,且能培补元气的专方。

[学生甲]有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈,那是荟萃了当代医学家的经验的,其他刊物上发表的治验更令人目不暇接,但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。本方功专效宏的机理是什么呢?

[老师]本方药味平淡无奇,如果就方论方,泛泛解释其作用机理,很难令人信服。如傅青主本人解释说:“补血汤乃气血两补之神剂,三七根乃止血之圣药,加入桑叶者,所以滋肾之阴,又有收敛之妙耳。”这样解释,纵能自圆其说,但很难回答一个常识性的问题:古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举,是否都具有本方的高效呢?

所以我历来认为,无论经方或时方之属高效者,其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处,尚属于必然王国,现在还难以彻底窥见其奥秘。不过,作为一个临床医生,若能在辨证准确、治法恰当的基础上,留心验证并筛选出高效专方,一旦确有把握便公诸医界,让人一用就灵,而为进一步深入研究多积累一些翔实的临床资料,不也是一件很有意义的事吗!

[学生丙]我注意到例1用本方止血之后,4年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤,不得已切除了子宫,看来本方只适用于“功血”。

[老师]我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血,虽能速收止血之效,但易复发,大约是“病根”即肌瘤作怪吧。

不过,前贤治疗子宫肌瘤,有“经期治崩,经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤,但可以暂止其崩,以缓解治瘤的后顾之忧,还是不无小补。

本文摘自《中医师承实录-我与先师的临证思辨》,中国中医药出版社出版,作者/余国俊。

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