【原文】诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

【诠释】历节者,遍历关节,诸肢节疼痛是指各关节都出现疼痛感,此乃风湿痹阻不通所致。由于风湿阻络,气血运行不畅,长期形体消耗,故身体廓瘦,活动无力,肢细而关节肿大,形同鹤膝一般,脚肿似与形体脱离,麻木不仁,风邪上扰清阳则头眩晕,湿阻中焦则胸闷短气,胃失和降则呕恶欲吐,治主桂枝芍药知母汤,发散风寒,祛湿止痛。

【治法】祛风除湿,温经散寒。

【方药组成】桂枝4两,芍药3两,甘草2两,麻黄2两,生姜5两,白术5两,知母4两,防风4两,附子2枚(炮)。

【服法与禁忌】上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

【经方方论】本方是桂枝汤少大枣,麻黄汤少杏仁另加白术、附子、防风、知母所组成。方中取麻、桂发散风寒,解在表之寒热,可见方证中当有寒热不解候,用白术健脾以燥里湿,附子温经散寒止痛。由于本证热不解,加附子又恐助阳,故佐知母以减其燥,防风与桂麻相合,表散风寒,生姜用量独重,散水湿,和脾胃,以止吐逆。本方若去知母易防己,增强祛湿热之力又可监制附子之燥,外加黄芪益气祛湿,其效更佳。

【经方新用】

(1)桂枝芍药知母汤加秦艽15克,丹参30克,威灵仙30克,防己8克,治疗风湿热痹,关节肿痛有佳效。

(2)桂枝芍药知母汤去麻黄、知母易人参15克,陈皮15克,治疗肝强脾弱之肠易激综合征。

【胡希恕医案与临证心得】徐某,男,19岁。初诊日期1966年2月15日。左足肿痛已五六年,近2年加重。经摄X线片,证实为跟骨骨质增生。现症:左足肿痛,怕冷,走路则痛甚,不思饮,苔薄白,脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病,为桂枝芍药知母汤方证:桂枝12g,麻黄6g,白芍9g,知母12g,生姜12g,川附子6g,防风12g,苍术12g,炙甘草6g。

结果:上药服7剂,左足跟痛减,走路后仍痛,休息后较治疗前恢复快。增川附子为9g继服,1个月后左足跟肿消,疼痛已不明显。

【解读赏析】本方多用于慢性风湿、类风湿关节炎呈现太阳少阴合病,尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者,可加生石膏。

陈瑞春医案:

刘××,女,27岁,幼儿教师。1979年4月8日初诊。患者就诊时,两手指关节肿痛变形,下冷水则疼痛更甚,晨僵明显,手指已不能弯曲,遇阴雨天疼痛加剧,局部红肿明显。抗“O”、血沉正常,类风湿因子阳性(经多次检查均呈

阳性)。其他如月经、饮食、二便、睡眠皆无异,惟发作时夜间疼痛,影响睡眠,脉缓稍弦,舌淡润,血压正常。

处方:桂枝l0g,白芍15g·制附片10g,生麻黄6g,知母15g,白术10g,防风10g,秦光10g,制川、草乌各6g,炙甘草5g、生姜3片。每日1剂,久煎1小时.煎2次分服。

二诊,4月20日。服上方10剂,自觉手指关节胀痛感减轻,晨僵消失,洗冷水疼胀痛减轻,其他仍正常,嘱其原方再进。

三诊,11月5日。病者在单位取药,先后服40多剂,手指关节红肿基本消退,变形未见加重,其他均正常。脉缓,舌淡润。守上方再进。另加一方,两者交替服用。

处方;独活10g,寄生20g,秦艽10g,细辛3g,防风10g,熟地15g,白

芍10g,川芎5g,当归10g,桂枝10g、茯苓15g,杜仲10g,牛膝15g,党参15g,生黄芪15g,桑枝15g。水煎每日1剂,煎2次分服。

此后,患者还到外地就医,在专科医院用虫类药治疗,亦未能改善症状。有时也来复诊,用前两方交替使用。

2001年10月15日又来复诊,病者诉:自接受上述治疗后,手指关节仍稳定在原来的模样,变形未加重,生活能自理,坚持上班。㔾停经一年多,体态丰满,坚持锻炼,退休在家。仍以上两方交替服用。

按:类风湿性关节炎与《金匮》历节风痛相似,临床均以桂枝芍药知母汤加减能控制症状。经治多例,能取得缓解症状的效果。笔者有如下几点体会:

(1)类风湿性关节炎,应早发现、早确诊、早治疗。曾治一例女性刻印章的工人,当发现右食指关节疼痛红肿,前来就诊,当即予桂枝芍药知母汤,服15剂后,一直未复发。故应及早控制,此病贵在早治。

(2)治疗类风湿性关节炎,桂枝芍药知母汤是有效的首选方。应当在此方中加人制川草乌,增强温通的疗效,且应久服,40剂、50剂或更多。直至控制症状后,仍须以上方巩固,但若阴虚体质,用药则很为难,不用温通不行,用温通又伤阴,十分棘手,目前还没有更好的方法。

(3)用独活寄生汤的问题。本来独活寄生汤是补气活血、滋养肝肾之方,但对类风湿性关节炎患者,在止痛缓解症状后,应当配合用,使之滋养调补有益无损。

(4)用虫类药的问题。不少医者采用搜风燥血之法,对类风湿性关节炎并没有明显的疗效,且大量久服使之燥血的反应很明显,故主张少用或不用。

(5)用激素止痛的问题。在疼痛难忍的情况下,用一段时间,可以缓解一下。但应见好就收。长期使用易使骨质疏松、最多是得失参半.或者说失大于得。目前市场上还有雷公藤类药,这些药对有的患者可取效一时,但长期使用对肝脏损害不可忽视。

总之,本病日前的治疗状况,中西药均不理想。中药用桂枝芍药知母汤加味,未见有毒副作用,长期使用亦无虑。其他的激素治疗,如雷公藤、虫类药均发现毒副作用,值得进一步摸索和探讨。

作者:吴修飞

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