方证是经方医学体系中一原创思维概念,是经方的重要基础理论和组成部分。经方强调方证相应,同时更强调其归六经辨证指导。

第一节 方证与方证相应

1.方证的概念

方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证。方证即用方的证据、征象,是以主治方剂来命名的证。《伤寒论》有“桂枝证” “柴胡证”等名称,是以方名证的范例。

2.方证相应

这种以方名证的形成,是古人长期医疗经验的总结,是经方发展的特点,也即构成《伤寒杂病论》的主要内容和理论体系的特点。后世学者将方与证之间的这种密切对应关系概括为方证相应、方证相关、方证相对、方证对应等。《伤寒论》第317条明确载有:“ 病皆与方相应者,乃服之”,因此用“方证相应”更能准确体现原著精神。

方证相应具有鲜明的内涵:首先是方为证立,《伤寒论》原文398条,随证出方者约260条;其次是证以方名,方证是以方为名的证;三是方随证转,方证相应的原则要求方药必须随证的变化而变化,通过加减,实现方证动态的相应。《伤寒论》明言“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”经方的方证不是一成不变的。

3.方证相应思想发展的源流

方证相应的思想产生于神农时代,在其发展的漫长历史过程中,于仲景时期产生了六经辨证理论,这一理论又指导了方证的应用。后世代有发展,唐代孙思邈首次提出了“方证”一词,采用“方证同条,比类相附”的研究方法,宋代朱肱将“方证”简称为“药证”, 提出“药证者,药方前有证也,如某方治某病是也……”。明清以来,方证相应思想为越来越多的医家所研究与赞同,喻嘉言指出“有是病即是有是药,见此证便与此方,是仲景活法”,柯琴“以方类证,以方名证,方不拘经”,大大丰富和发展了方证相应理论。徐大椿将113方进一步归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类,各类方证中,先出主方,随以论中用此方之证列于方后,以方类证,证从方治。受孙思邈等中国医家对《伤寒论》研究与应用的启发,日本江户时期古方派医家吉益东洞力倡“方证相对”。

至近现代,方证相应说仍为许多医家所推崇,他们致力于方证研究,在方证识别和古方今用方面积累了许多经验,并对方证相应的指导理论进行了探索。

第二节 六经辨证指导方证相应

随着考古、考证学的发展及学术探讨的深入,人们逐渐认识到,《伤寒杂病论》属《神农本草经》、《汤液经法》一脉的经方学派。《汤液经法》的主要内容是记述了前人所用某些方剂的组成及其适应证。

经方的方证给人以规矩,是学好经方的关键,但绝非全部,还必须认识到,没有六经八纲的理论指导为前提,就不能真正的把握好方证。中医有许多方书,记载了数以万计的方剂及其适应证,但都比不上《伤寒杂病论》影响广泛、深远,原因之一,就是因为没有像《伤寒杂病论》那样完整的、富有科学性的、严密的理论体系。

张仲景通过总结《汤液经法》等方证和众多医书经验,用八纲归类,并结合疾病的病位(表、里、半表半里) 、病性(寒、热、虚、实、阴、阳),把方证大体分为六类,即①用于发热、恶寒、身疼、脉浮等症的方证类,如桂枝汤方证、庥黄汤方证,这些方证病位在表,病性属热实阳,称为表阳证(太阳病);②用于发热、汗出、口渴、大便难、脉数等症的方证类,如白虎汤方证、大承气汤方证等,这些方证病位在里,病性属热实阳,称为里阳证(阳明病):③用于寒热往来、口苦咽干、胸胁苦满、目眩等症的方证类,如小柴胡汤、大柴胡汤方证等,这些方证病位在半表半里,病性属热实阳,称为半表半里阳证(少阳病);④用于恶寒、无热、脉微细、但欲寐等症的方证类,如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等方证类,这些方证病位在表,病性属寒虚阴,称为表阴证(少阴病);⑤用于自利不渴、腹满而吐、食不下等症的方证类,如理中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等方证,这些方证病位在里,病性属寒虚阴,称为里阴证(太阴病);⑥用于消渴、气上撞心、饥而不欲食、四肢厥冷等症的方证类,如柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等方证,这些方证病位在半表半里,病性属寒虚阴,称为半表半里阴证(厥阴病)。

张仲景总结完成了经方的方证和六经理论体系构建,随着病证的(病位)表里相传与(病性)阴阳转变,以上六类方证在其各自内部及其间的加减进退,即有法度可以遵循,从而适应了错综复杂的临证变化,在临床上树立了辨证论治的轨范。

经方至东汉,已经形成完整的辨证施治理论体系,即临床根据症状反应,先辨六经,继辨方证,做到方证对应治愈疾病。

第三节 辨方证是辨证的尖端

在六经八纲辨证的基础上,还须细察全部脉证表现,来选用全面适应的方药,辨准方证。辨方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的准确。

作为辨证的尖端、取效的关键,方证相应不仅局限在方与证的相应,同时,药量、制剂、煎服法以及调摄等诸层面,均应与证相应。如温中逐寒用炮附子,回阳救逆则用生附子;治太阳表实证的麻黄汤中麻黄用三两,治太阳表实重症兼清里热用生石膏的大青龙汤中,麻黄则用六两;大陷胸汤证与抵当汤证,轻者均改汤用丸剂;大承气汤方后“得下,余勿服”,桂枝汤方后啜粥、温服、温覆等,均属方证相应的内在必然要求也是取效的切实保障。

如何做到精准辨方证呢?首先要熟记方证,对于其适应证、药味组成、剂量比例等均应了然于胸;其次要精究方证病机,从两个层面加以把握,六经层面是对方证所属病位、病性及兼夹因素的确认,方证层面的辨析要点则要落实到具体症状表现,精究病机并不是机械推理,而是立足临证做整体、动态的证候分析;再次要做好类方证的精细鉴别,除了具体症状的比较,特别要重视六经层面的对比,如苓桂术甘汤方证和真武汤方证,病机提示均属外邪里饮、气冲饮逆,在具体症状层面都可能有心悸、胸闷、头晕、身动、小便不利等表现,难分彼此,但从六经层面对比,前者属太阳太阴合病,后者属少阴太阴合病,一目了然。

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